首次病程记录

刘廷贵 男 52 岁 农民,此次因"间断咳嗽,咳痰,气短 2 年,加重 1 周" 于 2011 年 1 月 24 日 13 时入院. 

病例特点：

 1.该患 2 年前因咳嗽在当地医院确诊为肺结核,在我院住院治疗 2 月,出院后继续服用 1 个月药后自行停药(具体方案不详)近 2 年咳 嗽时轻时重,1 周前自觉活动后气短明显,咳嗽咳痰加重,多为黄色粘 痰,无痰中带血,多有不规则低热咳嗽后胸疼,右侧为著,到天津医院 肺 CT 诊断为"肺结核并气胸"未住院,自行用药治疗,效果差,为系统 治疗故来我院.以"肺结核并气胸"收入院。抗炎以来该患主力消痰,2 便正常,及手术外病史,无药物过敏史. 

2.查体:T:36.5℃ P:80 次/分 R:21 次/分 BP:120/mmHg 一般状态 欠佳,神 清,发音正常,营养欠佳,步入病室,自由体位,查体合作,皮 肤黏膜无黄染,浅表淋巴无肿大,眼睑无浮肿,口唇发绀颈静脉无张, 肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,病理征(-)

3.肺 CT(2011-07-17 天津静海县医院):右侧胸膜前外侧见新月 形无肺纹理区,双肺影透过度强,右肺中叶及双肺下叶见多发纤维索 条影,右肺上叶后段见不规则形致密影,期内见点状高密度钙的影及 空洞形成,周围见纤维索条形,局部与胸膜相连,腋窝未见肿大淋巴影. 

临床初步诊断:1.继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-)复治并空洞 2.右侧气胸

3.双肺肺气肿,右肺下叶肺大泡 依据:

1.病史

2.咳嗽咳痰等结核中毒病状 

3.肺 CT 示典型病状 

4.双肺听诊右肺呼吸音弱可及湿罗音 

5.抗炎治疗欠佳 鉴 别 诊 断:肺占位:多年隆大,长期吸烟史,刺激性咳嗽,痰中带血 伴胸疼,消痰,X 线显示肺边缘模糊,有毛刺.分叶,中心 结构坏死,形成偏心空洞,多次痰脱落细胞及活组织病 理可确诊. 

诊疗计划:

1.内科入院常规,2 级护理,普食,高浓度吸氧

2.抗结核,抗炎护肝,对症完善相应化验检查

3.请上级医师看病人 王宏宇 2011-08-03 08:28 <孙静责任主治医师查房

刘廷贵 男52岁 既往肺结核病史 年,曾在我院住院 1 次,此次因" 间断咳嗽咳痰气短 1 年,加重 1 周"入院.1 周前在天津医院摄肺 CT 诊 断为"肺结核并气胸",为系统治疗故来我院. 查 体:一般状态尚可,神智口唇发绀(+)颈静脉怒张(-)双肺听诊

右肺呼吸音弱,可及湿啰音未及哮鸣音,心律齐,腹无压痛,下肢无水 肿.病理征(-) 辅 检:X 线示双肺见密度不均匀斑条状阴影,右肺上野外带线,双肺下野肺透过度强. 血沉:①10mm②15mm 血常规:wbc:5-8×10⌒9/L TB-ab(+) 甘 露 聚 粒 抗 原 (+), 生 化 :ACT:120/L AST:19n/L BUN:6.26mm/L CRP:2.42mg/dl 

诊 断:

1.继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-)复活倂空洞形成. 

2.右侧气胸. 

3.双肺肺气肿,右肺下叶肺大泡. 

依据:

1.病史.

2.咳嗽咳痰发热.

3.胸片及 X 线示病灶.

4.右肺呼 吸音弱可及湿罗音.

5.TB-ab(+)及甘露聚粒抗原(+)

6.抗痨 有效. 鉴别诊断:肺炎:咳嗽咳痰明显,多起病急,高热.X 线不均匀淡片影,边 缘模糊,抗菌治疗体温下降,1-2 周病灶显著吸收. 诊疗计划:内科入院常规,二级护理普食,抗结核及护肝.增加吡嗪酰 胺.利福平口服,续观. 孙静/王宏宇 2011-08-05 09:08 病人咳嗽咳痰气短,较入院略改善. 查 体:一般状态欠佳,神清口唇发绀(-)呼吸略促,双肺听诊右肺 呼吸音弱,可及湿罗音心律齐无杂音腹无压痛,双下肢无 水肿.病理特征涂(-) 处 置:继续抗结核及吸氧对症治疗.择期查肺 CT.续观. 王宏宇 <主治医生第 2 次病程记录>

2011-08-06 09:16 病人咳嗽.咳痰.气短. 查

<主治医生第 3 次病程记录>

体:一般状态欠佳,神清,口唇发绀(+),颈静脉无怒张,双肺听

诊可及少许干湿罗音,心率整无杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,双 下肢无水肿.病理征(-). 处 续观. 2011-8-10 9:22:02 <黄玉琴主任医师查房> 置:1.间断吸氧.2.抗结核及化痰对症.3.喘症 0.5g 静点平喘.

男 52 岁 既往肺结核病史 2 年,此次因"间断咳嗽.咳痰.气短 2 年,加 重 1 周"入院.入院时一般状态欠佳,神清,口唇发绀(+)颈静脉无怒张, 双肺听诊右肺呼吸音明显弱,心律齐,腹无压痛,双下肢无水肿.肺 CT 示右胸腔外侧见新月形无肺纹理区,右肺中叶及下叶见条状纤维单条 影,右肺上叶后段见不规则致密影,其内见空洞形成.痰抗元杆菌 (-)TB-Ab(+)结核菌片:甘露聚粒抗原(+),血沉①10mm②15mm 血常 规:wbc:5-8×10⌒9/L Ca:2.5mmol/L 

诊 断:

1.继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-)复活倂空洞形成.

2.双肺肺气肿,右下肺大泡. 

3.右侧局限性气胸. 

依据:

1.既往病史.

2.咳嗽.咳痰.气短.

3.右肺呼吸音弱

4.肺 CT 示右肺有条影及空洞影. 

5.TB-ab(+)及菌片(+). 

6.抗痨对症好转. 诊疗鉴别诊断:慢阻肺痨病:咳嗽,咳痰为慢性,多季多发,急性加重期 可以有发热,肺功能检查为阻塞性通气功能障碍. 诊疗计划:内科入院常规,二级护理,普食,抗结核,平喘对症.今日复 查肺 CT,明确具体吸收情况. 黄玉琴/王宏宇 2011-08-16 09:44 <主治医生第 4 次病程记录>

病人咳嗽,咳痰,气短,无明显胸痛,饮食及二便正常. 查 体:口唇发绀(+).双肺呼吸音弱,可及少许干啰音,心律齐,无 杂音,腹无压痛,双下肢无水肿.复查 CT 示双肺多发斑块, 斑片及纤维索条影,内见少许钙斑,左下见泡状局限含气影, 右侧胸膜少量液体密度影.气胸未见. 处 置:继续抗结核及护肝治疗 王宏宇 2011-8-16 9:48:48 <黄玉琴主任医师查房>

病人入院近 1 个月,经系统治疗现临床明显好转,仍咳嗽,活动后气短. 饮食及二便正常. 查 体:一般状态尚可,神清,口唇略发绀,颈静脉无怒张,双肺听诊 呼吸音弱,未及湿罗音,心律齐,无杂音,腹无压痛,双下肢 无水肿.病理征(-)

辅助检查:CT:双肺略见斑块,斑片及结节索条影,内见少许钙斑,右下 肺见泡性局限含气影,右侧胸膜少量液体密度影.Ppd:21mm, 痰拾取杆菌(-),TB-ab(+),LAM(+),彩超:胆壁欠光缘. 诊 断:1.继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-)复活倂空洞型成. 2.局限性气胸.3.肺气肿,右下肺大泡. 诊疗计划:抗结核及化痰,平喘治疗.续观,择期做月检 黄玉琴/王宏宇 2011-8-16 9:57:40 <主治医生第 5 次病程记录>

病人一般状态尚可,咳嗽,活动后气短. 查 体:神清,口唇略发绀,双肺听诊无啰音,心律齐,无杂音,腹无 压痛感,双下肢无水肿. 目前病情好转,今日出院,嘱患者定期复查,坚持抗结核治疗. 王宏宇

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