姓名：▁▁            

性别：▁▁    

年龄： ▁▁  

病区： ▁▁   

床号： ▁▁   

住院号：▁▁

病情介绍和治疗建议：▁▁

根据患方所陈述的病情、存在症状及相关检查，目前拟诊断为 ▁▁                       

由于病情需要，为了进一步治疗，经治医师建议于   ▁ 年 ▁ 月 ▁ 日 采取▁▁治疗。

潜在风险告知：

该治疗是一种对人体有创伤性、高风险及高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病清的差异及年龄等因素，由于已知和无法预．见的原因，本治疗有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该治疗前后及治疗时仍有可能发生如下的医疗风险：

口（1 )                                                                        

口（2 )                                                                        

口（3 )                                                                        

口（4 )                                                                        

口（5 )                                                                        

口（6 )                                                                        

口（7 )                                                                        

医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见，不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况，医务人员会采取积极应对措施，但仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。

患方知情选择：

1、医务人员已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法及其利弊。

2、对其中的疑问，我已得到了医务人员的解答，经自主选择同意已拟定的治疗方案。

3、我同意在治疗中医务人员可以根据病情对预定的治疗方式做出调整，我并未得到该治疗百分之百成功的许诺。

患者／授权委托人／法定代理人签名：▁▁                

签名日期：   ▁ 年 ▁ 月 ▁ 日

与患者关系：▁▁

医务人员陈述：▁▁

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

经治医师签名：▁▁                          

签名日期：  ▁ 年▁ 月 ▁ 日

注：本同意书一式两份，一份由患者保存，一份病历留存。

来源：网络