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口腔正畸科门诊病历 


病历号__________ 

记存号__________ 

X 线号__________ 

面相号_________ 

就诊日期______年___月___日起______年___月___日止治疗时间__________ 



效果:满意 好转 无变化 中断 

姓名___________

性别_____ 

婚姻_________ 

出生地__________________ 

民族____ 

出生年月_________ 

职业____ 

联系人_________ 

医生_________ 

住址_________________

药物过敏史_______ 

电话_________ 



主诉: 病史: 全身疾患: 鼻咽部疾病:慢性扁桃体炎 慢性鼻炎 



不良习惯:

吮拇 咬唇(上 下) 咬物 吐舌 神舌 舔牙 口呼吸 偏侧咀嚼 吮颊 前伸下颌 不良习惯起止时间 



乳牙情况:

早失—— 滞留—— 龋齿—— 恒牙情况:早失—— 龋齿—— 喂养:母乳 人工 混合 发育:正常 不正常 家族史 



体格检查: 

(1) 精神状态_________ 身高_________m 体重_________kg 

(2) 口腔卫生:好 中 差 龋齿—————— 滞留乳牙—————— 早失牙—————— 

(3) 关系:①中性 ②中性偏近中 ③近中尖对尖 ④完全近中 ⑤近中超过一个牙尖 ⑥中性偏远中 ⑦远中尖对尖 ⑧完全远中 6 6 3 3 Ⅴ 6 6 3 3 Ⅴ

(5) 前牙覆 :正常 深覆 :Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 咬伤牙龈:+ 

(6) 前牙覆盖:正常 深覆盖:Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 

(7) 牙 : 无 有(————————) Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 

(8)牙列拥挤:上牙弓:无 有(Ⅰ°Ⅱ° Ⅲ°) 下牙弓:无 有(Ⅰ°Ⅱ° Ⅲ°) 

(9)牙间隙:上牙弓:无 有 

(10)错 牙齿: 反 ——唇颊向—— 低 位 —— 下颌后退:可 否 开 ——舌腭向—— 高 位 —— 对 —— 拥 挤—— 倾 斜 ——锁 —— 间 隙—— 多生牙 ——(正.反) 发育不良—— 扭 转—— 先天缺失—— 其他 ——上牙弓:对称 不对称 上牙弓:前突 后缩 内收 外展 

(11)牙弓: 协调 不协调: 下牙弓:对称 不对称 下牙弓:前突 后缩 内收 外展 上(正 左偏______cm 右偏______cm) 中线 下(正 左偏______cm 右偏______cm) 上(正常 平坦 过陡 反向) 纵 曲线 下(正常 平坦 过陡 反向) 

(12)齿槽突:上:丰满 欠丰满 凹陷 下:丰满 欠丰满 凹陷 

(13)其他:舌体: 舌系带: 粘膜: 软腭: 扁桃体: 面部检查: 对称 颏左偏______cm 颏右偏______cm 面中 1/3:正常 凹陷 过突 面下 1/3:正常 过短 过长 颏唇沟:无 有 明显 开唇露齿:无 有(轻 中 重) 上 :正常 过长 短缩 口唇: 下 :正常 翻卷 关节检查: 开口型(↓  ) 张口度______指 弹响(无 有) 疼痛(无 有)



模型分析:

影像检查: 

(1)全颌曲面断层片:编号:_________ 日期_________ 所见:______

(2)头颅侧位定位片:无 有(测量分析见表)

 X 线头影测量分析:_________ 测量均值及标准差_________ 测量值 替牙期 恒牙期___年___月___日___年___月___日


SNA 82.3± 3.5 82.2± 4.0 SNB 77.6± 2.9 80.1± 3.9 ANB 4.7± 1.4 2.7± 2.0 NP - FH 83.1± 3.0 85.4± 3.7 NA - PA 10.3± 3.2 6.0± 4.4 ┷ - NA(mm) 6.6± 1.5 6.7± 2.1 ┷ - NA 22.4± 5.2 22.8± 5.7 ┯ - NB(mm) 6.6± 1.5 6.7± 2.1 ┯ - NB 32.7± 5.0 30.3± 5.8 ┷ - ┯ 122.0± 6.0 125.4± 7.9 ┷ - SN 104.8± 5.3 105.7± 6.3 MP - SN FH - MP ┯ - MP 35.8± 3.6 31.8± 4.4 94.7± 5.2 32.5± 5.2 31.1± 5.6 91.6± 7.0


Y axis 65.5± 2.9 66.3± 7.1 Po - NB(mm) 0.2± 1.3 1.0± 1.5



测量结果分析:

诊断:_________ 因素:_________ 机制:_________ 安氏分类:_________




来源:网络