患者陈XX 40岁 初诊日期：2008-2-28
主诉：咬合痛一年。
现病史：五年前在某医院做根管治疗，之后做烤瓷冠修复，一年前开始有咬合痛，为钝痛，牙齿有浮出感去2007年12月到某大学口腔医院就医症状未见好转。
检查：左下5垂直向有轻度扣痛，侧方也有轻度扣痛。
X线检查：根管充填为欠充，远中根侧可见阴影。
术前片 拍摄日期：2008-5-20日
诊断：慢性根尖周炎
难点分析：
1.根充后4年出现咬合痛。
2.根侧阴影从何而来？根管源性？或来源于牙周？
治疗计划：
1.清除原有根充物
2.手术，寻找与病变相通的通路。
处置：
1、清除根管内原有充填物，开发引流，隔3-4天清理根管一次，三次后仍有 轻度扣痛。
2、手术：
手术入路分析：这个手术的入路应该是龈沟切口做梯形瓣或角形瓣，因为我们从X线片子上看到根侧阴影，病变出口很可能就在龈方，先做颊侧翻瓣果真见到骨破坏的区域，刮除肉芽组织后根管打水未见生理盐水从骨破坏的位置流出。
手术区颊侧观
于是又在舌侧翻瓣，果真见到一更加明显的骨破坏直达根尖区，刮除肉芽组织根管打水顺畅的从瘘道流出。
手术区舌侧观，镜面像
纸尖吸干根管，注入VITAPAX,见黄色VITAPAX从舌侧骨破坏位置流出，缝合。
3、两个星期拆线。
4、术后一个半月清除根管内VITAPAX,以暖牙胶垂直挤压术永久充填根管。
术后片 拍摄日期：2008-7-20
5、树脂修复，重做烤瓷冠修复。
讨论：
1、这个手术的成功取决于两个正确判断，一是手术入路的位置，二是舌侧翻瓣的选择，这个病例从X线片上看，似乎像牙周问题，但实质是根管源性的问题，所以手术时最好能够见到根管与病变出口相同，即：从根管打水要从病变出口流出来，基本上问题就解决了。
2、第一次根管治疗后四年出现疼痛的原因应该是根管欠充，欠充使根管内留下了少量坏死组织释放的毒素足以造成根尖周组织的破坏，导致四年后出现问题。
来源：KQ88口腔医学网
作者：刘剑
