根管预备的目的是通过根管清理彻底去除根管内坏死组织、细菌及其代谢产物、牙本质碎屑，并为根管严密充填建立理想的形态。如处理不当会导致根管偏移、台阶形成、根管堵塞、根管侧穿、器械折断等操作失误。

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根管预备操作失误的主要表现

1. 1 根管偏移、台阶形成 主要表现为预备前后根管长轴方向的不一致。如器械未及工作长度时发生偏移，会在根管侧壁形成台阶，使得后续的根管预备器械难以再到达根尖；如器械到工作长度时发生偏移，会扩大根尖孔和改变根尖孔的位置（图1a）。

1. 2 根管壁侧穿 主要是指预备中器械偏离根管长轴，并过度切削根管壁，引起侧壁穿孔。穿孔可以发生在根管的冠、中、尖部以及后牙的根分叉区（图1b）。

1. 3 器械折断 主要是指预备中器械分离，断端滞留在根管内（图1c）。

1. 4 根管堵塞 主要是指预备中切削的牙本质清理不彻底，被推向根方，并被根管预备器械压紧，引起根管堵塞，导致根管预备工作长度丢失（图1d）。

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根管预备操作失误的主要原因

2. 1 开髓不充分，未取得直线入口 当开髓口过小或根管口牙本质悬突未去除，器械在进入根管口时发生弯曲，非遵循直线通路进入根管，会导致器械应力增加，出现预备中根管偏移、台阶形成等操作失误（图2）［1］。

2. 2 器械选择和使用不当 不同的根管预备器械设计、用途和使用方法不同，术者在操作中如选择和使用不当，常常也会导致各种操作失误发生。如选用大号不锈钢器械预备重度弯曲根管，常会导致根管偏移、台阶形成；G 钻未使用被动切削模式，避开后牙根分叉危险区域，并且使用4号以上G 钻，常会导致根管壁的带状穿孔（图3）［1］。

2. 3 预备技术使用不当 不同的预备技术其程序和适用范围不一样，术者如未根据患牙的具体情况合理选择相应的预备技术，或者在操作程序上发生错误，都会引起根管预备的操作失误。如使用标准预备技术预备弯根管，标准逐步后退技术中器械未按照要求顺序使用，跳号选择器械等。

2. 4 根管冲洗不当根管预备中冲洗不当，常会引起牙本质碎屑聚集，堵塞根管。而且干燥的根管，器械与根管壁之间的摩擦力加大，器械预备中阻力增加。此时，如果术者强行加力，也会导致根管预备操作失误的发生。

2. 5 根管器械折断不锈钢器械折断的原因多为刃部磨损变形引起的扭曲折断，机用镍钛器械一般是扭转或循环加载引起的疲劳折断（图4）［2］。

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根管预备操作失误的预防措施

3. 1 熟悉根管成形的原则 主要包括：自根尖到根管口形成连续的锥度；维持根管原有的形状；不改变根尖孔的位置；保持根尖孔的大小不变。

3. 2 开髓充分，取得直线入口 根据牙位、髓腔的评估、年龄、龋损情况设计开髓的洞形。开髓时髓室顶要揭全，髓室内牙髓或钙化阻塞物要清理干净，以取得髓室到根管的直线入口。一方面可减小根管上端的弯曲度，另一方面可增加术者的手感，减小器械进入根管的阻力（图5）［1］。

3. 3 选择理想的根管器械 熟悉和了解根管预备器械的分类、设计特点和使用方法是合理选择根管预备器械的前提。根据用途，根管预备器械分为扩大器械、冲洗器械、去除器械和探查器械；根据使用方法，分为手用器械和机用器械；根据使用的材料不同，分为不锈钢器械和镍钛器械。根管预备器械的设计特点主要包括基本结构组成、尖端设计、刃部设计、加工工艺、机械特性、刃部长度、直径和锥度等几个方面。

根管预备器械的使用方法主要包括：扩大法、锉法、捻法和平衡力法。扩大法又称钻法，是将器械连续顺时针旋转，适用于直根管，机用镍钛器械的切削模式一般也是扩大法。锉法即上下提拉器械切削根管壁，也主要适用于直根管，K 锉和H 锉均可以使用，但对于弯根管，容易导致台阶形成。捻法即顺、逆时针来回旋转，一般不超过180°，类似于上手表发条的动作，常用于细小的根管探查。平衡力法即顺时针90°→逆时针120°切削→顺时针退出根管，实用的器械一般是Flex-R 或Flex-O，常用于弯曲根管的预备。见图6［3］。

3. 4 选择理想的根管预备技术 根管预备技术主要包括以下两种基本模式。（1）根冠向预备：先预备根管的尖部，然后预备根管的中上段。（2）冠根向预备：先预备根管的上段，然后再预备根管的中下段。根据预备步骤上的差异，形成了10 多种不同的预备技术及其改良技术。常用的根管预备技术主要有：标准预备技术（standard technique）、逐步后退技术（step-back preparation）、改良双敞技术（modi- fied double-flared technique）、逐 步深入技 术（step down preparation）、平衡力法（balanced force technique）以及根向预备技术（crown-down pressureless technique）等。

标准预备技术用标准不锈钢锉器械预备，步骤：从小到大依次换号，不进行后退。成形特点：预备完成的根管形态与最后使用的标准器械一致，锥度为2%。适用于根尖发育完全、有自然锥度的直根管。禁用于弯曲、细小根管。

逐步后退技术用标准不锈钢锉器械预备，步骤：先预备根尖部，逐步后退预备根管中下段，再预备根管冠部 1／3。成形特点：预备完成的根管形成连续的锥度，根管尖部锥度一般为5%，冠部锥度一般为10%。适用于大多数根管的预备，但对于重度弯曲根管、弯曲半径较小根管、S 形根管慎用。

改良双敞技术、平衡力技术类似，均使用Flex-R 或 Flex-O 不锈钢锉，步骤：先预备冠部 2／3，敞开根管中上段，再逐步后退预备根尖部，器械切削模式为平衡力法。适用于弯曲根管的预备。

逐步深入技术的步骤与改良双敞技术、平衡力技术一致，区别在于逐步深入技术使用的器械为不锈钢器械，切削模式为锉法。根向预备技术使用的器械一般为手用或机用镍钛器械，步骤：先预备根管冠中部，再预备根尖部。机用旋转镍钛器械结合冠根向预备技术将成为未来根管预备的主流［3］。

3. 5 器械折断的预防器械折断的发生率为 0.25% ~14%。预防要点：

（1）减少器械使用次数；（2）使用前仔细检查器械有无解螺旋、扭曲等变形；（3）避免在重度弯曲根管中使用机用镍钛器械；（4）使用根向预备技术；（5）将根管预备到20 号（最小15 号）后再使用机用镍钛器械；（6）按照厂家推荐的扭矩和转速预备根管；（7）避免接触次氯酸钠，可以高压消毒［2］。

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主要操作失误的处理

4. 1 根管偏移、台阶形成先根据X 片明确根管的弯曲方向及根管偏移的方向，确定器械的探查方向。然后选用小号不锈钢K 锉，预弯器械，寻找原始根管，再顺序使用大号器械用锉法消除台阶（图7）。

4. 2 根管堵塞 先将堵塞段根管以上充分敞开，用0.5%~ 5.25%次氯酸钠和17%EDTA 加强冲洗，再用小号器械，捻法顺根管长轴方向探查疏通根管。可辅助进行超声冲洗。疏通过程中避免使用暴力，防止将根管内感染物推出根尖孔。

4. 3 根管壁侧穿根管壁穿孔是一种病理性或医源性的根管与牙周组织的连通。预备不当导致的穿孔一般为医源性，感染较轻，治疗及时一般预后较好。近年来，手术显微镜的应用，改善了视野，使根管壁穿孔的定位更直接、准确，同时提高了穿孔非手术治疗的预后。

根管壁侧穿一旦发生，应尽快进行穿孔修补，时间越短，治疗的成功率越大。治疗前，首先要对根管壁穿孔准确定位，可通过纸尖、根尖电子定位仪以及X 线作为穿孔的辅助诊断，再用显微镜观察定位，显微镜下定位根管壁穿孔时，需从水平、位置、大小及形态等方面评价穿孔。这4个因素和穿孔时间是选择治疗方案和影响预后重要因素。目前效果较好的根管壁穿孔修补材料是三氧化矿物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA），可以在显微镜下用MTA 对穿孔修补后再行根管充填，也可以用MTA 对整个根管进行充填（图8）［4］。

4. 4 器械折断 折断器械的处理原则：（1）能取出者尽量设法取出；（2）位于根管内而无法取出者包埋于充填材料中；（3）位于根管外而无法取出者，无症状或病变时继续观察；（4）位于根管外而无法取出者，有症状或有病变时可使用根尖外科手术或拔牙后取出。处理前须明确折断器械的种类、长短、在根管内的位置、与根管弯曲的关系、所在牙位，以及患者局部和全身情况能否耐受治疗等，进行综合评价（图9）。

器械折断取出所需设备和器械：手术显微镜、超声设备、显微根管治疗器械、特殊的微套管器械（如 iRS、 Masserann 套装）等。术者需要熟悉根管的解剖，并且熟练掌握显微根管操作技术［5］。

折断器械取出的一般步骤（微套管技术）：（1）建立进入根管的直线入口；（2）超声工作尖切削断械周围的牙本质，增隙，暴露器械的断端1 ~ 2 mm；（3）微套管器械夹持断械并取出，或者用超声工作尖震荡，使器械松动，跳出根管。

参考文献

［1］ Ingle JI. Endodontics［M］. 5th ed. Philadelphia：Lea & Febiger，2002：405 - 570.

［2］ Cheung GSP. Instrument fracture：mechanisms，removal of frag- ments，and clinical outcomes［J］. Endod Topics，2009，16（1）： 1 - 26.

［3］ Johnson WT. Color atlas of endodontics［M］. Philadelphia：WB Saunders Company，2002：13 - 47.

［4］ Cohen S，Burns RC. Pathways of the pulp［M］. 8th ed. St. Louis： CV Mosby，2002：917 - 927.

［5］ Ruddle CJ. Broken instrument removal：the endodontic chal- lenge［J］. Dent Today，2002，21（7）：70 - 72，74，76 passim.

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