湖北省重症医学质量控制方案

（试行）

第一章 总则

第一条 根据我国临床医学的发展和患者对医疗服务需求的增加，中华人民共和国卫生部印发了《关于在<医疗机构诊疗科目名录>中增加“重症医学科”诊疗科目的通知》(卫医政发〔2009〕9号)，具备条件的二级以上综合医院可以设置重症医学科。为指导重症医学科的设置和管理，推动重症医学科的发展，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律、法规，湖北省卫生厅组织制定了《湖北省重症医学质量控制管理方案（试行）》（以下简称《方案》），具备条件的医院要按照《方案》要求，加强对重症医学科的建设和管理，不断提高专科医疗服务水平。目前条件尚不能达到《方案》要求的医院，要加强对重症医学科的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，逐步建立规范的重症医学科。

第二条 成立湖北省重症医学质量控制中心（以下简称重症医学质控中心），旨在通过现代管理技术和质控措施，提高我省医疗机构的重症医学质量和水平，减少重症患者救治失误。

第三条 本方案所称重症医学的临床工作包括中心ICU及各专科ICU。 第四条 本方案适用于湖北省行政管辖区内的所有设立有重症医学科的医疗机构。

第二章 机构组织和管理

第五条 重症医学质控中心是在湖北省卫生厅领导下，依托华中科技大学同济医学院附属同济医院开展工作。中心下设中心主任1名，办公室主任一名，重症医疗质控专家20～22名，专职秘书1名，兼职秘书1名，负责质控中心的日常工作。专家组成员每4年换届1 次。

第六条 重症医学质控中心实行主任负责制，每年底向湖北省卫生厅报告工作情况及全省医疗机构重症医学科病历质量监测和评估情况。

第三章 工作任务和职责

第七条 重症医学质控中心主要工作责任包括：

（一）根据省卫生厅要求负责制定相关专业的重症医学质量管理标准和操作规范，经专家委员会讨论，报省卫生厅审定后实施；

（二）负责制定全省重症医学的质量控制计划，根据计划对全省各级医疗机构进行业务指导；

（三） 负责制定全省重症医学的质量考核方案，并组织实施对全省各级医疗机构的质量考核和评估；

（四）负责制定全省重症医学队伍的发展规划，组织对相关专业人员进行培训，不断提高专业队伍素质，实行专业准入；

（五）对全省重症医学的设置规划、布局及特殊项目的开展、相关技术的引进、使用及人员技术水平等工作进行考核、检查和评价，为卫生行政部门决策提供依据；

（六）负责对国内外重症医学的信息进行收集和调研，组织开展专业学术交流活动，推广本专业的新理论、新技术和新方法；

（七）成立市州级重症医学质量监控小组，形成监控网络，建立相关专业的信息资料数据库，开发相应专业的质控软件； （八）省卫生厅交办的其他工作。

第八条 重症医学质控中心主任主要工作责任包括：

（一）在省卫生厅的指导下，负责制定本中心的年度工作计划和工作重点； （二）负责组织全省重症医学质量监控，组织重症医学质量专题调研，汇总分析质量检查资料，定期向卫生厅汇报，并向三级医院医疗院长反馈； （三）负责组织、制定全省重症医学质量考核方案并组织实施； （四）定期召开重症医学专家委员会会议以及其他相关会议。 第九条 重症医学质控中心专家委员职责

（一）积极参与、支持重症医学质控中心工作，接受重症医学质控中心的工作安排；

（二）参与拟定本中心年度工作计划和工作总结； （三）制定和完善重症医学质量标准和操作规范；

（四）根据质控中心的安排，负责全省重症医学质量监控；

（五）进行重症医学质量专项、专题调研，并提出改进措施和建议； （六）对全省重症医学质量控制进行业务指导；

（七）对重症医学质量考核及评估的内容和方法进行研究和咨询。 第十条 重症医学质控中心专职秘书职责

（一）在中心主任指导下，协助制定和健全重症医学质控中心管理制度； （二）负责各类会议会务工作；

（三）协助专题调研和质量督导检查安排； （四）负责中心资料分析整理及电脑化管理工作；

（五）负责接待和反馈全省有关重症医学质量问题的咨询； （六）接待和处理社会监督有关问题，如：电话、信访等； （七）兼职秘书协助专职秘书的工作。

第四章 学科建设与管理

第十一条 学科建制

（一）重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。其中医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为2.5 :1以上；可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院还可配备相关的设备技术与维修人员。

（二）重症医学科至少应配备一名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担任主任，全面负责医疗护理工作和质量建设。重症医学科的护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作3年以上，具备一定管理能力。 （三）重症医学科必须配置必要的监测和治疗设备，以保证危重症患者的救治需要。

（四）医院相关科室应具备足够的技术支持能力，能随时为重症医学科提供床旁B超、X线摄片等影像学，以及生化和细菌学等实验室检查。

（五）重症医学科病床数量应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要，三级综合医院重症医学科床位数≥15张，二级综合医院重症医学科床位数≥4张

床。床位使用率以75%为宜，全年床位使用率平均超过85%时，应该适度扩大规模。重症医学科每天至少应保留l张空床以备应急使用。

（六）重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。 （七）重症医学科位于方便患者转运、检查和治疗的区域，并宜接近手术室、医学影像学科、检验科和输血科（血库）等。 第十二条 重症医学科基本设备

(一)每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个床位的电源应该是独立的反馈电路供应。重症医学科应有备用的不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置；每个电路插座都应在主面板上有独立的电路短路器。 (二)应配备适合的病床，配备防褥疮床垫。

(三)每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个重症加强治疗单元至少配备1台便携式监护仪。

(四)三级综合医院的重症医学科原则上应该每床配备1台呼吸机，二级综合医院的重症医学科可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。为便于安全转运患者，每个重症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机。

(五)每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原则上每床4台以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。

(六)其他必配设备：心电图机、血气分析仪、血糖分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等。三级医院必须配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备。

第十三条 重症医学科医护人员基本技能要求 (一)医师

1、经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。

2、掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊

乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱。要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法。 3、除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、颅内压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。

(二)护士

1、经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。

2、掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。

3、除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。

第十四条 学科管理

（一）重症医学科的患者由重症医学科医师负责管理，各级医师职责明确，三级医师责任制；患者病情治疗需要时，其他专科医师应及时提供会诊。

（二）医院应采取措施保证重症医学科医师和护士具备适宜的技术操作能力，并定期进行评估。

（三）对入住重症医学科的患者应进行疾病严重度评估，为评价重症医学科资源使用的适宜性与诊疗质量提供依据。

（四）医院应建立和完善重症医学科信息管理系统，保证重症医学科及时获得医技科室检查结果，以及质量管理与医院感染监控的信息。

（五）重症医学科的药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范、有记录。 （六）重症医学科的仪器和设备必须保持随时启用状态，定期进行质量控制，由专人负责维护和消毒，抢救物品有固定的存放地点。 （七）重症医学科收治以下患者：

1、急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。

2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。

3、在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。 4、其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。

5、慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。 （八）下列病理状态的患者应当转出重症医学科：

1、急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗； 2、病情转入慢性状态；

3、病人不能从继续加强监护治疗中获益。 第十五条 医院感染管理

（一）重症医学科要加强医院感染管理，严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染的各项措施，加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。

（二）重症医学科的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的干扰和控制医院感染。

（三）重症医学科应具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在（24±1.5）℃左右。具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。

（四）对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。

（五）重症医学科要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医院可以设置不同的进出通道。

（六）重症医学科应当严格限制非医务人员的探访；确需探访的，应穿隔离衣，并遵循有关医院感染预防控制的规定。

（七）重症医学科的建筑应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的原则。

第五章 考核办法

第十六条 根据《湖北省重症医学质量控制管理方案（试行）》及《湖北省医疗机构重症医学科质量控制评分标准（试行）》对医疗机构病历质量进行考核。 第十七条 重症医学质量控制中心考核方法 （一）院内考核

各医疗机构的重症医学科应进行科室内质量考核。各医疗机构的重症医学科自查后，每月填写质控表格，通过网络上传到省重症医学质控中心网站，由专家组成员进行分析和质控。 （二）院间质控

省卫生厅将委托重症医学质量控制中心根据《湖北省医疗机构重症医学科质量控制评分标准（试行）》，定期对各医疗机构的重症医学科室进行质量控制检查并评分。评分60 分以下为不合格，60 分以上为合格，80 分以上为良好，90 分以上为优。考核结果由省卫生厅医政处进行通报。

第六章 内部管理

第十八条 加强重症医学质控中心的内部管理工作。质控中心每年对全省重症医学质量管理、培训、督导数据和情况进行整理，分析全省重症医学质量的现状及发展趋势，提出建设性的意见和改进措施，写出质量评价报告于当年年底上报省卫生厅。

第十九条 重症医学质量控制中心的财务管理，按照省财政厅、省卫生厅的有关财务规定执行。

（一）重症医学质量控制中心在前一年的11 月底前提出下一年的预算情况，并报送省卫生厅主管部门备案；

（二）质控中心的专项经费主要用于中心的日常办公经费开支，专家旅差费和劳务费，开展质控管理督查、信息收集、反馈、报告等所发生的直接费用开支； （三）质控中心的财务报销：中心的财务开支均由包括中心主任在内的两人及以上成员签字、财务审核报销。

第七章 附则

第二十条 各医疗机构应当配合卫生行政部门及其委托的重症医学质量控制中心或者其他组织开展对重症医学科的检查和指导，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。

第二十一条 设在医疗机构相关科室内开展本科重症患者治疗的科室和病房参照本办法管理。本办法由省卫生厅负责解释。

第二十二条 本办法从颁发之日起执行。

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