牙周组织由牙龈、牙周膜、牙槽骨、牙骨质
牙龈：
1、游离龈：正常深度为1.8MM
2、附着龈：正常附着龈宽度范围为1～9MM
3、龈乳头：位于邻近两牙间隙的牙龈
牙周膜：将牙固定在牙槽窝内，抵抗和调节牙所承受的咀嚼压力具有悬韧带的作用，又称牙周韧带
牙槽骨：全身骨骼系统中代谢和改建最活跃的部分。
牙骨质：参与了使牙稳固于牙槽窝内、承受和传递（牙合）力的生理功能，还参与牙周病的发生和修复，它的新生也来源于牙周膜细胞，故也可将其视为牙周组织的一种组成部分。
掌握正常牙龈的生物学特性。
1.牙龈上皮(gingivalepithelium)：复层鳞状上皮，表面有角化。
2.龈沟上皮(salcularepithelium)
复层鳞状上皮，无角化，有钉突；
与结合上皮有明显分界；
抵抗机械力能力弱；
固有层常见白细胞浸润。
3.结合上皮(junctionalepithelium)：牙龈上皮附着在牙表面的带状上皮
无角化鳞状上皮，无钉突。
细胞长轴与牙面长轴平行。
炎症刺激可出现钉突。
结合上皮超微结构：
高尔基体发达、粗面内质网和线粒体丰富。
张力细丝较少，桥粒少，细胞外间隙增大。
龈沟底部细胞中含溶酶体较多。
更新细胞向牙表面移动、脱落至龈沟。
结合上皮
附着方式：与牙以半桥粒形式结合
位置：增龄变化 随年龄增长向根方移动
作用：封闭牙周间隙
注意手术和修复体不应损伤结合上皮
牙周膜中成纤维细胞的功能
答：成纤维细胞（又称为牙周韧带细胞，periodontalligamentcellPDLC）是牙周膜中最常见的细胞，呈卵圆形或细长形，排列方向与主纤维平行，并伸有伪足。该细胞的主要功能是合成胶原，同时具有吞噬并经酶的水解而降解陈旧胶原纤维的能力。故此胶原纤维受成纤维细胞的调节。大量实验结果显示，成人牙周膜中的成纤维细胞是一群异质性的细胞。体外培养的牙周膜成纤维细胞至少存在两种表型：成纤维细胞表型和成骨细胞表型。成纤维细胞表型细胞具有较强的合成胶原的能力，成骨细胞表型细胞能发育为成骨细胞或成牙骨质细胞。在一生中，成纤维细胞不断形成新的主纤维、牙骨质，并改建牙槽骨。
掌握釉牙骨质界结合方式；牙骨质的吸收和修复。
釉牙骨质界结合方式：1.牙骨质覆盖牙釉质2.牙骨质与牙釉质端端相接3.牙骨质与釉质不相接
牙骨质的吸收：牙骨质常发生轻微的吸收，在已萌出或未萌出的牙均可发生，但只有达到严重程度是才能在X线片上显现。牙骨质吸收的部位大部分位于根尖1/3区，其次为根中1/3区，颈部1/3少见。吸收的深度大多仅局限于牙骨质而不累及牙本质。牙骨质发生吸收可能由于局部或系统的原因，或者无明显的病因（如特发性牙骨质吸收）。在局部因素中，牙骨质吸收主要发生于牙合创伤、畸形治疗、再植牙、移植牙以及牙周炎或其他根尖周病变。
牙骨质的修复：牙骨质的新生有赖于牙周膜中的细胞分化出成牙骨质细胞，在原有的牙根表面成层地沉积新的牙骨质。同时新形成的牙周膜纤维也埋入新牙骨质中，重新在新形成的牙骨质中建立功能性关系。牙骨质新生在活髓牙和死髓牙上均可发生。在牙周炎病变的愈合过程中，这种功能是形成牙周新附着所必需的。但牙骨质的新生需要有活力的结缔组织存在，若上皮增殖进入吸收的牙骨质区域，牙骨质的新生将不再发生。
掌握正常牙槽骨的X线像。
牙槽骨在X线片上的影像比牙密度稍低。上牙槽骨密质骨薄，松质骨多，骨小梁呈交织状，X线片显示为颗粒状影像。下牙槽骨密质骨厚而松质骨少，骨小梁呈网状结构，牙间骨小梁多呈水平方向排列，而根尖部有时见放射状排列，骨髓腔呈三角形或大小不等的圆形低密度影像。牙槽骨的正常高度应达到牙颈部。固有牙槽骨在X线片上呈围绕牙根连续的致密白线，称硬骨板。
(一).掌握牙周病的流行情况，牙周病的危险因素。
牙周病的流行情况：
1、牙龈炎可从3到5岁开始发生，随着年龄的增长其患病率和严重性也逐渐增加，青春期达高峰；
2、青春期后，牙龈炎的患病率随着年龄的增长而缓慢下降；
3、牙周炎主要发生在成年以后，患病率和严重性最年龄增长而增加，35岁以后患病率明显增高，50到60岁达高峰。
?牙周病的危险因素：
①口腔卫生情况：牙菌斑，牙石量与牙周病有极明显的正相关；
②年龄：老年人的牙周附着丧失重于年轻人，单纯的牙龈炎多见于年轻人和儿童；
③性别：一般男性重于女性；
④种族：牙周病虽为全球的疾病，但其中青少年牙周炎有较明显的种族倾向，黑人患病率较高；
⑤社会经济状况：高收入和受教育程度高者，患病率较低；
⑥某些全身疾病：如糖尿病；
⑦吸烟者的病情重；
⑧某些微生物感染等。
（一）掌握牙病的生态系；牙周病的发病因子。
牙周生态系：牙周正常菌群之间以及它们与宿主之间的相互作用。当正常菌群失调，或微生物和宿主失去平衡时则变得有害，表现在：导致内源性感染；为外源性感染提供条件；致敏宿主，造成牙周组织破坏。
牙周病的发病因子：引起牙周组织破坏的因素有很多，但概括起来分为局部因素和全是因素两大类。局部因素中，牙菌斑及其产物是牙周病最主要的病因，是引起牙周病必不可少的始动因子。
（二）掌握菌斑的定义及分类，牙菌斑的生态系，菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据。
菌斑：是指粘附在牙齿表面或口腔其他软组织上的微生物群。它是由大量细菌、细胞间物质、少量白细胞、脱落上皮细胞和食物残屑等组成。不能用漱口或用水冲洗的方法去除。
分类：龈上菌斑和龈下菌斑（包括附着性龈下菌斑，非附着性龈下菌斑）。
牙菌斑的生态学：是指牙菌斑内细菌之间以及与宿主之间的相互作用。
菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据：实验性龈炎观察。流行病学调查。机械除菌或抗菌治疗效果。动物实验研究。宿主免疫反应。
（三）掌握牙周病的局部促进因素。
（1）牙石：牙石表面常形成未钙化的菌斑，刺激牙龈造成炎症，且牙石的粗糙表面和多孔性结构也易吸附大量的细菌毒素，促进龈炎的发生。
（2）解剖因素：某些牙体和牙周组织的发育异常或解剖缺陷，常成为牙周疾病发生的有利因素，或加重牙周病的进程。包括牙解剖因素：根分叉，根面凹陷，颈部釉突和釉珠，腭侧沟，牙根形态异常，冠根比例失调。骨开裂或骨开窗。膜龈异常。
（3）牙齿位置异常,拥挤和错頜畸形
（4）其它诱病因素;充填体悬突，修复体的设计，修复体的材料，正畸治疗
（5）不良习惯：口呼吸，吐舌习惯，牙刷创伤等
（6）牙面着色：牙面色素通常与食物，化学物质，烟草及色源细菌有关。
（7）食物嵌塞：嵌塞的机械作用和细菌定植，可引发龈炎、龈出血、龈退缩、急性牙周膜炎、龈脓肿和牙槽骨吸收等。
（8）咬合创伤：改变了炎症扩散至牙周支持组织的途径，加重牙周破坏的程度并加快破坏速度。
（四）掌握全身因素对牙周病的影响。
（1）遗传因素
单纯遗传因素不会引起牙周疾病，但是宿主易感性是早发性和（或）重度牙周炎的主要决定因素之一，能影响和改变宿主对微生物的反应并决定疾病是否进展和严重程度。
（2）性激素：性激素内分泌功能紊乱对牙周病发生和发展的影响至关重要。
（3）吸烟：吸烟已证实吸烟是牙周病发生发展过程中最重要的危险因素之一。
（4）有关的系统病：身体其他系统性疾病和状况会增加牙周炎的风险并影响牙周治疗的效果，包括糖尿病，吞噬细胞数目的减少和功能的异常，艾滋病，骨质疏松症，精神压力。
（一）掌握牙龈出血的临床表现
1牙龈出血（Gingivalbleed）是指牙龈自发性的或由于轻微的刺激（如吸吮、刷牙等）引起的少量流血或唾液中带血。主要表现为牙龈出血轻者量少，仅在吸吮、刷牙、咬硬食物时唾液中带有血丝，重者在牙龈受到轻微刺激时即出血较多，更严重者可自发性出血，血流不止，除牙龈局部阳性体征外，多伴有全身其他体征
2牙龈出血常为牙周病患者的主诉症状，多在刷牙或咬硬食物时发生，偶也可有自发出血
3组织学观察见牙龈结缔组织中有毛细血管扩张和充血，沟带上皮增生，但上皮也因溃疡而变薄，连续性中断，以致上皮保护性差，微小的刺激即引起毛细血管的破裂和出血。
（二）掌握牙周袋的类型和形成机制
牙周袋的类型：
1龈袋（gingivalpocket）假性牙周袋，牙槽骨无明显的吸收高度未丧失，仅是牙龈增生、肿大，导致龈缘覆盖牙冠形成龈袋。
2骨上袋：（supragingivalpocket）牙周袋底在牙槽嵴顶的上方，牙槽嵴水平吸收，高度明显降低，骨上袋形成
3骨下袋：(intrabonypocket)牙周袋底在牙槽嵴顶的下方，牙槽嵴垂直吸收，牙周袋处于牙根面与牙槽骨之间。
也可以分为：单面袋，复合袋，复杂袋
牙周袋的形成机制：
1前列腺素能介导牙吸收是牙周骨吸收最有力的刺激因素
2细胞因子IL-1B，TNFa,IL-6在牙周炎的进展和骨吸收也起重要作用
3牙龈胶原纤维的变性、消失，使结合上皮得以沿根面向根方增殖；
4上皮受炎症的刺激出现钉突，并有大量中性粒细胞侵入结合上皮，使上皮细胞之间的连接更为疏松，当入侵的白细胞达到结合上皮体积的60%以上时，影响上皮细胞的连接和营养，靠近冠方的结合上皮即从牙面剥离，使龈沟底移向根方而形成牙周袋。因而，牙周袋的形成和加深必然伴随着牙周附着丧失。随着牙周袋的加深以及牙龈炎症肿胀的加剧，更有利于牙菌斑的堆积和滞留，由此更加重炎症，加深牙周袋，形成一个进行性破坏的恶性循环。
（三）掌握牙槽骨破坏的形式，牙槽骨吸收的临床表现，骨下袋的类型
牙槽骨破坏形式：
水平型吸收：牙槽骨高度降低，形成骨上袋
垂直型吸收：袋底位于骨嵴根方，形成骨下袋
凹坑状吸收：食物嵌塞，不良修复体
其他形式骨吸收：反波浪形，骨架状增厚
牙槽骨吸收的临床表现：
正常牙槽嵴顶至釉牙骨质界的距离=2毫米，>2毫米为骨吸收
X线表现：牙槽嵴顶消失，牙槽骨的硬骨板可出现不同程度的吸收，显示牙周膜间隙增宽。严重者牙槽嵴部分或全部吸收、破坏、消失。
骨下袋的类型：
1.一壁骨袋
2.二壁骨袋
3.三壁骨袋
4.四壁骨袋
5.混合壁骨袋
（四）掌握牙松动及病理性移位的原因
牙松动原因：
⑴ 牙槽嵴吸收：骨吸收>1/2
⑵ 合创伤：牙周膜急性炎症：急性根尖周炎、牙周脓肿等→炎症消退恢复
⑶ 牙周翻瓣术后：术后几周内
⑷ 性激素水平：妊娠、月经期、口服激素类避孕药
⑸ 牙根吸收：乳牙替换、肿瘤压迫
病理性移位原因：
牙周支持组织破坏：牙槽骨吸收→继发性合创伤→牙齿向合力方向移动；
合力改变：异常合力
(五)掌握牙周病活动性概念、牙周病部位特异性概念
牙周病活动性：牙周病一旦发生，即持续不断的进展，直至牙脱落。
牙周病部位特异性：牙周破坏并不是同时发生在口腔的所有牙位，某一时期可以发生在某几个牙，另一时期可以发生在另一些牙的一些位点。
(一)掌握口腔卫生状况
内容：菌斑、软垢、牙石、色渍等、有无食物嵌塞，口腔气味
牙齿大体检查：牙齿磨耗，牙结石，牙的邻接关系
菌斑检查：2%中性红/四碘荧光素钠
⑴菌斑指数（PIL）：Silness和Loe主要记录龈缘附近菌斑的厚度和量；
菌斑的检查主要靠菌斑染色，菌斑指数的的大小，是手术时机和预后判断的重要指标之一。
⑵简化口腔卫生指数（OHI-S）：PI、CI；
（二）牙龈炎症的表现
一、牙龈炎症状况
牙龈是否有炎症，可通过观察牙龈色、形、质的变化和探诊后是否出血来初步诊断。正常牙龈呈粉红色，边缘菲薄，精贴牙颈部，牙龈质地坚韧而富有弹性，用探诊探测银钩时不会出血。若牙龈发炎，龈色变暗红或鲜红色，质地松软而失去弹性，牙龈肿胀，边缘敦厚，甚者肥大增生，促使菌斑堆积，更加重了龈炎。当做探诊检查时，牙龈容易出血。
应用指数计分法可以比较准确而客观地判断牙龈炎症的程度，临床上可作观察疗效和科学研究的指标。
⑴牙龈指数（GI）（牙龈病变的程度）
0-正常牙龈；
1-牙龈轻度水肿，探诊不出血；
2-牙龈轻度水肿，探诊出血；
3-牙龈自发性出血或溃疡；
（2）出血指数（BI）
0=牙龈健康，无炎症及出血
1=牙龈颜色有炎症性改变，探诊不出血
2=探诊后有点状出血
3=探诊出血沿牙龈缘扩散
4=出血流满并溢出银沟
5=自动出血
（3）龈沟出血指数（SBI）：
0=牙龈健康，无炎症及出血
1=探诊出血，龈乳头和边缘龈无水肿及颜色改变
2=探诊出血，龈乳头和边缘龈有颜色改变，无水肿
3=探诊出血，龈乳头和边缘龈有颜色改变，轻度水肿
4=探诊出血，龈乳头和边缘龈有颜色改变，明显水肿
5=探诊出血，有自发出血和颜色改变及水肿
（4）探诊出血（BOP）：
钝头探针置于龈下1毫米，沿龈缘滑动；钝头探针轻探袋底，取出后观察10-15秒；
二、牙龈的位置
具体分析，针对性治疗
三、牙龈色泽的变化：
吸烟
重金属着色
牙龈黑色素沉着；
白色病损：白斑、扁平苔藓；
四、牙龈剥脱性变化：
剥脱性龈炎：表现为牙龈乳头、龈缘和附着龈的上皮剥脱并出现炎症
可见于扁平苔藓、天疱疮良性粘膜类天疱疮；
（三）掌握牙周探诊及牙周附着水平
牙周探诊：沿着牙周袋底提插式行走，与牙轴平行，力量20-25克；用于牙周袋深度、探诊出血、龈下石的量及分布、根分叉病变；
牙周附着水平：袋深-釉牙骨质界至龈缘距离。
附着丧失的确定
如果龈缘的位置位于釉牙骨质界，失去的附着水平等于牙周袋深度。
如果龈缘位于釉牙骨质界根方，那么失去的附着水平要大于牙周袋深度。即龈缘至釉牙骨质界的距离加上牙周袋深度等于失去的附着水平。
牙齿的松动度
检查牙松动度是，前牙用牙科镊夹住切缘，做唇舌方向摇动;在后牙，闭合镊子，用镊子尖端抵住（牙合）面窝，向颊舌或近远中方向摇动。常分为三度记录。
Ⅰ度松动：松动超过生理动度，但幅度在1mm以内。
Ⅱ度松动：松动幅度在1-2mm间
Ⅲ度松动：松动度在2mm以上
也可根据松动方向确定松动度，颊（唇）舌方向摇动为I度，颊（唇）舌和近远中方向均有松动为Ⅱ度，颊（唇）舌和近远中以及垂直方向均有松动度为Ⅲ度。
（五）掌握早接触、合干扰、食物嵌塞的检查；合检查的方法；合创伤的临床特征。
1早接触检查：当下颌从休息位置慢慢向上移到上下牙发生接触时，如果只有少数甚至个别牙接触，而不是广泛的密切接触，这种个别牙的接触，称为早接触；检查咬合有无异常时，首先要检查有无早接触以及接触的位置。
2合干扰检查：前伸合时若后牙有合接触,侧向合时若非工作侧牙有合接触,称合干扰；用牙线和玻璃纸放在后牙或非工作侧若能咬住牙线或玻璃纸则说明有合干扰。
3食物嵌塞：在咀嚼食物过程中，由于咬合压力使食物碎块或纤维嵌入相邻两牙间隙内。
水平嵌塞：牙龈乳头退缩，龈外展隙中有团块状食物残渣或龈缘充血。
垂直嵌塞：患者能指出牙位，可在嵌塞部位检查嵌塞原因。
①检查合面和边缘嵴有无磨损，邻面接触区是否增宽，对颌有无充填式牙尖或尖锐边缘，有无牙松动、移位、缺失、或排列不齐，有无邻面龋等易发生食物嵌塞的环境
②牙线检查：取一牙线从合面压入龈缘，若牙线无阻挡地通过邻面接触区表示接触区不紧密，若通过有一定阻力，则表示接触区紧密。
4合检查：①正中合又称牙周交错合
②检查合磨耗程度是否均匀
③检查有无牙齿松动或移位、牙缺失或牙倾斜
方法：视诊，扪诊，咬合纸法，蜡片法，牙线，研究模型，光合法，合力计
5合创伤的临床特征：牙松动、龈缘突、牙龈退缩、龈裂、磨耗小平面或根裂
X线：颈部牙周膜间隙增宽，硬骨板消失，牙槽骨出现垂直性吸收
合创伤牙松动度与骨吸收程度、探诊深度不成比例
合创伤牙松动增加，骨吸收不明显，牙周袋不深或无牙周袋
（六）掌握牙周炎时影像学表现
⑴正常牙周组织的X线像：硬骨板为白线状致密影；牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离为1-1.5毫米，不超过2毫米；牙周膜为0.15-0.38毫米黑线状透射带。
⑵牙周炎时的影象：①骨硬板不完整/消失，牙周间隙增宽
②骨吸收：牙槽骨嵴顶到釉牙骨质界距离>2毫米
水平型：牙槽骨高度水平状降低，多见前牙
垂直型（角形吸收）：骨吸收与牙根间呈锐角形，多见后牙
第九章牙龈病
22.常见牙龈病的临床表现诊断及鉴别诊断。
牙龈病：局限于牙龈组织的一组病变,一般不侵犯深层牙周组织。包括牙龈组织的炎症及全身疾病在牙龈的表现。
慢性龈炎
临床表现：1.牙龈色深红暗红鲜红
形龈缘变厚不紧贴龈乳头圆钝点彩消失
质松软脆弱缺乏弹性
2.龈沟深度可加深大于3mm，形成假性牙周袋，附着位置不变
3.探诊出血牙龈炎症有无的重要客观指标
4.龈沟液增多
5.自觉症状刷牙咬物出血，痒、胀、不适、口臭
诊断：1.龈缘处牙面有菌斑，疾病主要限于龈缘和龈乳头
2.牙龈色泽、形状、质地的改变，刺激后出血
3.无附着丧失和牙槽骨吸收*
4.龈沟液量增加
5.菌斑控制及其他刺激因素去除后病损可逆
诊断鉴别：1.早期牙周炎2.血液病引起的牙龈出血3.坏死性溃疡性牙龈炎
1.HIV相关性龈炎5.维生素C缺乏性牙龈炎
青春期龈炎
临床表现：1.牙龈色形质肿胀明显，球状突起，暗红或鲜红，光亮，松软或脆
2.探诊易出血龈沟加深附着水平不变
3.好发部位前牙唇侧牙间乳头和龈缘
4.自觉症状刷牙咬物出血牙龈肿胀/肿大
（炎症程度和局部刺激因素不相一致）
诊断：临床表现（与局部刺激不一致）+青春期
1青春期前后的患者;
2牙龈肥大发炎的程度超过局部刺激的程度；
3可有牙龈增生（gingivalhyperplasia）
4.口腔卫生一般较差，可有促进因素。
妊娠期龈炎
临床表现：1.妊娠前存在不同程度牙龈炎症，妊娠后2-3个月症状开始明显8个月时达高峰
分娩后2个月，龈炎恢复到妊娠前水平
2.少数牙或全口，前牙区重，龈缘和龈乳头
3.牙龈鲜红或发绀，松软光亮，肿胀肥大
4.探诊易出血，龈袋或假性牙周袋形成
5.无痛，刷牙咬物自吮出血
6.妊娠瘤发生于单个牙的牙龈乳头（详细见142）
诊断:临床表现+妊娠状态
1孕妇，在妊娠期间牙龈炎症明显加重且易出血。
２临床表现为牙龈鲜红、松软、易出血，并有菌斑等刺激物的存在。
３妊娠瘤易发生在孕期的第四个月到第九个月.
诊断鉴别：1药物性牙龈炎（口服避孕药）
2牙龈瘤（非妊娠妇女、男性;无痛性肿胀、瘤样增生，牙间乳头，有蒂或无蒂，光滑松软易出血，鲜红暗红，溃疡或渗出;局部刺激因素如不良修复体、残根）
白血病的龈病损
临床表现：1.牙龈肿大全口牙龈肿胀，肿大波及牙间乳头、边缘龈和附着龈，有时增生成瘤样
2.牙龈色苍白或暗红发绀，极易出血
3.牙龈松软脆弱或中等硬，表面光滑、光亮
4.龈缘处坏死、溃疡、假膜覆盖，口臭，牙松
5.牙龈明显出血倾向自发出血或渗血，不易止住，牙龈及口腔粘膜的广泛出血点或淤斑
6.自觉症状龈肿胀或增生，出血，自发痛；发热，淋巴结肿大，皮乏，贫血；发病急，短
7.人群儿童、青少年
诊断：临床表现+血象检查
药物性牙龈增生
临床表现：1.全口牙龈，但前牙较重，只发生在有牙区，拔牙后可消退
2.牙间乳头和边缘龈，球状，无痛，桑葚分叶状，色浅，质有弹性，覆盖牙冠，严重时可影响咬合、牙齿移位，波及附着龈，增生牙龈与正常组织间有一沟状切迹
3.继发性牙龈炎症
4.影响言语,咀嚼,牙齿萌出和美观
诊断：临床表现（牙龈实质性增生）+用药史
鉴别诊断1.遗传性牙龈纤维瘤病2.白血病引起的牙龈肿大
3.菌斑性龈炎、青春期龈炎（纤维型/炎症性的牙龈肥大）
牙龈纤维瘤病
临床表现：1.最早可发生在乳牙萌出后，一般开始于恒牙萌出之后，牙龈广泛地逐渐增生
2.可累及全口的牙龈缘，龈乳头和附着龈，以上颌磨牙腭策最为严重。
3.增生的牙龈妨碍咀嚼，牙齿容易由于其而移位。
4.牙龈组织坚韧，表面光滑，有时也呈颗粒状或小结节状，不易出血。
5.有时出现牙齿萌出困难
诊断：临床表现，病史，或有家族史
鉴别诊断：
1药物性牙龈增生
2.白血病引起的牙龈肿大
3.青春期龈炎
4.妊娠期龈炎
5．浆细胞性龈炎
急性坏死性溃疡性龈炎ANUG
临床表现：1.好发人群青壮年男性多见
2.病程起病急病程短
3.全身症状多不明显，低热、疲乏、颌下淋巴结肿大压痛
4.特征性病损坏死（龈乳头和边缘龈坏死，前牙多见，灰白污秽伪膜，龈乳头火山口状坏死龈边缘虫蚀状坏死，不波及附着龈）
5.患处牙龈极易出血
6.疼痛明显
7.有典型的腐败性口臭
8.走马疳
诊断：临床表现+细菌学涂片检查
鉴别诊断1.菌斑性龈炎2.疱疹性龈（口）炎3..急性白血病
4.艾滋病患者合并急性坏死溃疡性龈炎
急性龈乳头炎
临床表现：龈乳头鲜红肿胀，探痛、易出血，轻度叩痛。自觉胀痛，自吮出血，冷热刺激痛
急性多发性龈脓肿
临床表现：病损局限于个别牙间乳头的急性非特异性炎症
1.青壮年男性
2.原有的全口慢性龈炎机遇性感染
3.春秋季多发
4.起病急，前驱症状
5.龈乳头鲜红光亮肿胀-----乳头跳痛，脓肿形成，叩（+），口腔粘膜充血水肿但无破损和假膜，
6全身症状
鉴别诊断：牙周脓肿
牙龈瘤
临床表现：1.患者女性多，常发生于中，青年
2.多发生于唇颊侧的牙龈乳头出，一般单个牙发生。
3.肿块呈圆球或椭圆形的，大小不一
4.一般生长慢，肿物被咬破后易发生溃疡出血或伴发感染
5.X线可见骨质吸收，牙周膜间隙增宽，牙齿可有松动
诊断鉴别：牙龈的恶性肿瘤如牙龈癌
掌握常见牙周炎的病因特点,临床表现及诊断要点
第一节慢性牙周炎
慢性牙周炎是一种由菌斑微生物引起的感染性疾病，导致牙周支持组织的炎症、进行性附着丧失和骨丧失。其特点为牙周袋形成和牙槽骨的吸收。慢性牙周炎是最见的一种牙周炎
临床表现和特点：
1.多见于成年人，起病缓慢，牙龈出血和异味
2.有明显的菌斑、牙石及局部刺激因素，且与牙周组织的炎症和破坏程度比较一致,牙周袋形成
3.患病率和病情随年龄增大而加重，
4.呈缓慢或中等速度进展，但可有快速进展期,
5.全身一般健康，初期无明显不适
晚期松动，移位
第二节 侵袭性牙周炎
（aggressiveperiodontitis，AGP）
临床分类：按患牙的数目分布情况
LAgP局限型侵袭性牙周炎
GAgP广泛型侵袭性牙周炎
一.局限型侵袭性牙周炎
典型的局限于第一恒磨牙和切牙，左右对称，
早期1个第一恒磨牙，其他恒牙不能超过2个。
1弥漫性牙槽萎缩2深在性牙骨质病3牙周变性4青少年牙周炎
病因:病因不清。
微生物
致病菌：伴放线放线杆菌
全身背景
临床特点
1年龄与性别：青春前期～35岁，甚至更大年龄，女多于男，有报告无性别差异。
2口腔卫生状况：破坏程度与刺激物量不成比例,牙龈炎症,轻微却有深牙周袋,晚期发生牙周脓肿
3好发牙位:典型的患牙局限于第一恒磨牙和切牙，左右对称。但早期患者不一定波及所有的切牙和第一恒磨牙,但至少应侵犯1个第一恒磨牙，其他恒牙不能超过2个
3X线片：前牙牙槽骨水平吸收，后牙区牙槽骨垂直吸收，形成典型的“弧形吸收”、牙周膜间隙增宽、硬板模糊、骨小梁稀疏
4病程：进展快
5牙松动、移位
6家族聚集性
二.广泛型侵袭性牙周炎
除侵犯第一磨牙和切牙以外，还侵犯
其他恒牙在3个以上，广泛的邻面附着丧失
临床特点：
1.30岁以下多见，也可见于更大者。
2.广泛的邻面附着丧失，除侵犯第一磨牙和切牙以外还侵犯其他恒牙在3个以上。
3.有严重的而快速的附着丧失和骨吸收，呈明显的阵发性。
4菌斑和牙石量因人而异，多数有。
5活动期牙龈炎症明显，呈鲜红色，可有溢脓；静止期炎症不明显
6部分患者有中性粒细胞及（或）单核细胞的功能缺陷。
7可有体重减轻，抑郁及全身不适。
8对局部治疗及全身药物治疗有明显的疗效，个别疗效不佳。
诊断
1早期诊断，根据口腔卫生情况、牙齿松动程度、重点检查切牙和第一磨牙。
2X光片检查切牙和第一磨牙。
3有条件时作微生物学检查及白细胞功能检查。
掌握牙周病伴发病变的病因特点、临床表现、诊断要点及鉴别诊断。
牙周—牙髓联合病变
病因：1.解剖上：牙周、牙体相互交通（根尖孔、根管侧枝和牙本质小管）
2.临床上：都以厌氧菌为主的混合感染。
临床表现：1.牙周炎引起牙髓病变
2.牙髓病引起牙周病变
3.牙周—牙髓联合病变
诊断：1.大多有明显牙周病四大症状，牙髓感染后可以存在不同情况，既可有牙髓炎症状，也可坏死或部分坏死。
2.原发于牙髓病继发于牙周感染：有突出的牙髓—根尖周症状：伴有牙周炎四大症状，但牙周袋一般较狭窄或较局限。
根分叉病变
病因：1.主要病因是菌斑微生物
2.牙合创伤是本病的一个促进因素
3.牙根的解剖形态：（1）.根柱的长度（2）.根分叉开口的宽度和分叉角度（3）.根面的外形
4.牙周袋形成
5.炎症与感染
临床表现：（1）.根分叉病变以下颌第一磨牙发病最多，上颌前磨牙最低，发病率随年龄增大而上升。临床通过探诊和X线片濑检查根分叉病变的发生和病变程度。
（2）.根分叉区牙龈红肿、溢脓，优势在根分叉下方的牙龈内形成圆形或椭圆形小脓肿，而这种小脓肿常反复发作。
（3）.牙常伴有咀嚼时隐痛或钝痛，急性炎症发作时，其疼痛则为锐痛或跳痛，常不能咀嚼或咬合。
（4）.根分叉区牙龈退缩的患者，则可表现为牙本质过敏症状。
诊断：探查根分叉区，即可作出明确诊断。根据病变程度可分为4度：详见<牙周病学>181页。
牙周脓肿
病因：六点详见<牙周病学>184页。
临床表现：1.通常发生在个别牙2.为急性过程3.相应牙齿有急性根尖周炎的症状
诊断和鉴别诊断：牙周脓肿的诊断应联系病史和临床表现，X线片可作为参考。主要与牙槽脓肿相鉴别。鉴别见<牙周病学>185页。
掌握牙周炎与全身疾病两者互相的影响
（1）全身疾病和宿主的易感因素对牙周病的影响P78～81
全身健康的遗传因素、性激素、吸烟都可促进牙周病的因素
系统疾病对牙周病的影响：
①糖尿病：糖尿病引起白细胞趋化和吞噬功能障碍、组织内血管基底膜的改变、胶原合成减少、骨基质形成减少以及免疫调节能力下降，使患者的抗感染能力下降、伤口愈合障碍。
②吞噬细胞数目的减少和功能的异常：中性多形核白细胞是维护牙周组织健康的至关重要的防御细胞，无论其量的减少还是其功能的缺陷都与牙周组织的重度破坏有关。
③艾滋病：发生在HIV阳性患者的慢性牙周炎进程要比未感染者快。
④骨质疏松症：牙周炎和骨质疏松症有一些共同的危险因素
⑤精神压力：精神压力增加了激素的释放，从而影响宿主防御系统的功能，宿主易感性增加
（2）牙周感染对全身健康与疾病的影响
①心脑血管疾病：口腔感染引起急性或亚急性感染性心内膜炎是牙周病与全身健康有关的最为明显和肯定的例子。其它的还有冠心病、动脉硬化症等。
②糖尿病：牙周炎症产生TNFa使牙周组织产生了胰岛素抵抗。
③早产和低出生体重儿：龈沟液中PGE2水平与胎儿体重成反比
④口腔幽门螺杆菌和胃幽门螺杆菌：牙周袋内大量毒性较强的厌氧菌，都可直接进入消化道和呼吸道。
⑤类风湿性关节炎：牙周疾病的范围和严重程度与类风湿性关节炎密切相关
牙周病的治疗计划
一．牙周炎治疗的总体目标
（一）控制菌斑和消除炎症
（二）恢复牙周组织的生理形态
（三）恢复牙周组织的功能
（四）维持长期疗效，防止复发
二．治疗程序
治疗程序一般分4个阶段：
第一阶段基础治疗
第二阶段牙周手术治疗
第三阶段修复治疗阶段
第四阶段牙周支持治疗
掌握牙周病的常用药物（此题的答案也在下一章的题目的答案相仿）
本章概要:
牙周基础治疗包括：1.)菌斑控制2.)洁治术3)龈下刮治术及根面平整术4)合治疗5)松牙固定术
菌斑的控制
一.显示菌斑的方法
二.菌斑控制的方法
1.刷牙(方法有:bass法和rolling法/数值转动法)
2.邻面清洁措施（牙线牙签牙间隙刷）
3.化学药物控制菌斑
洁治术
龈上洁治术:是指用洁治器械去除龈上牙石,菌斑和色渍,并磨光牙面,以延迟菌斑和牙石在沉积..牙菌斑和牙石是牙周病最主要的局部刺激因素,洁治术是去除龈上菌斑和牙石的最有效方法.
洁治术的适应证:1.牙龈炎,牙周病2.预防性治疗3.口腔内其他治疗前的准备(a取印模前,b一些手术如肿瘤切除,颌骨切除术等,c正畸治疗前和期间)
洁治器械分为超声洁牙机和手用洁治器
超声波洁牙机洁治术和刮治术的禁忌证：
禁用于心脏起搏器患者，有屏障功能的新型起搏器除外3.肝炎，肺结核，艾滋病等传染病者不宜使用
合治疗
创伤性合的治疗
（一）选磨法（二）修复缺失牙（三）正畸矫治（四）松动牙固定
食物嵌塞的合治疗
（一）选魔法（二）充填体或冠的修复（三）拔牙（四）正畸娇治（五）修复缺失
1．掌握牙周病的药物治疗
牙周病的治疗原则：
1遵循循证医学的原则，合理使用药物，
2用药前应清除菌斑，牙石
3有针对性地用药
4尽量采用局部给药途径
抗菌药物的全身应用
优点：
1.药物可达深的牙周袋的底部及根分叉
2可杀灭侵入牙周袋壁的微生物
3可清除口腔中牙周生态系统以外的病原微生物，防止病原体在牙周大量再定植。
缺点：
1全身用药后，到达牙周袋内的药物浓度相对较低
2.易诱导耐药菌株的产生
3易产生副作用
4容易引起菌群失调
牙周病的常用药物有：
全身药物（抗菌药物，调节宿主防御反应的药物）
局部药物
抗菌药物有：1硝基咪唑类药物（甲硝唑/灭滴灵）2四环素族药物3青霉素类药物4大环内酯类药物
局部用药有:
一.含漱药物1)0.12%～0.2%氯已定液2)3%过氧化氢液3)西吡氯铵4)三氯羟苯醚5)氟化亚锡液
二．涂布消炎收敛药物
三.冲洗用药物
四.缓释及控释抗菌药物
掌握牙周病的常见手术治疗方法
1.牙龈切除术即牙龈成形术：牙龈切除术是用手术方法切除增生肥大的牙龈组织或后牙某些部位的中等深度牙周袋，重建牙龈的生理外形及正常的龈沟。牙龈成形术与牙龈切除术相似，只是其目的较单一，为修整牙龈形态，重建牙龈正常的生理外形，两者常合并使用。
2.翻瓣术：是用手术方法切除部分牙周袋及袋内壁，并翻起牙龈的粘膜骨膜瓣，在直视下刮净龈下牙石和肉芽组织，必要时可修整牙槽骨，然后将牙龈瓣复位、缝合，达到消除牙周袋，或是牙周袋变浅的目的。
3.磨牙远中楔形瓣切除术：是一种翻瓣术，用于治疗最后一个磨牙远中的牙周袋。上、下颌最后一个牙的远中，常有垂直骨吸收，导致末端磨牙远中形成窄而深的牙周袋，并常伴有不规则的牙龈组织纤维性增生突起，采用远中楔形瓣切除术，可消除过度增生的龈组织，消除牙周袋，修整骨组织，并避免形成过大的牙龈伤口，利于组织愈合。
4.切除性骨手术：是用手术方法修整病变区的牙槽骨，使之恢复正常的形态的生理功能。
5.再生性手术：是指由于牙周炎造成的已丧失的牙周组织得以重建，有新的牙骨质和牙槽骨形成。
6.根分叉病变的手术治疗：
7.牙冠延长术：是通过手术的方法，降低龈缘位置，暴露健康的牙齿结构，使临床牙冠加长，从而利于牙齿的修复或解决美观问题。
8.膜龈手术：是多种牙周软组织手术的总称，他们涉及附着龈，牙槽粘膜，系带或前庭沟区。膜龈手术的目的有1.增加附着龈的宽度，以支持龈缘。2.用龈瓣覆盖因牙龈退缩造成的个别牙的裸露根面。3.用系带成形术矫正系带或肌肉的附着异常。
牙周病预防的基本原则：
保持牙面清洁，消除牙龈的炎症是预防牙周疾病的关键。
1牙龈炎的预防：它的预防方法主要是持之以恒、及时的清除牙面的菌斑，保持相对清洁的牙面。
2牙周病的预防：消除菌斑、牙石以及其他局部刺激因素，消除牙龈的炎症，是预防牙周炎最根本且行之有效的手段。
牙周治疗后的定期专业维护治疗是牙周整体治疗计划必不可少的一环。它对于有效控制菌斑
和各种牙周病危险因素，预防牙周病的复发具有极其重要的作用。
牙周的支持治疗：
牙周支持治疗的主要目的：
1通过定期复查，对其进行诊断性检测，并及时采取必要的恰当治疗，旨在预防和减少牙周在感染和牙周炎的复发。
2预防和减少牙齿和种植体的缺失，以维持长期稳定。
3及时发现和处理口腔内的所有牙齿都维持在健康状态。
（一）牙周支持治疗的必要性
（二）牙周支持治疗的内容
1对病情的评估
2强化与患者的沟通和菌斑控制
3实行必要的治疗
4复查间隔期及治疗时间的确定
5亚洲患者的依从性和长期疗效
（三）牙周病高危人群的预防和维护治疗
来源于齿道
