作者：王容，钟晓波，重庆医科大学附属口腔医院牙体牙髓科，口腔疾病与生物医学重庆市重点实验室
下颌第二磨牙的根管系统解剖结构复杂，变异较大。本文报告1例进行根管治疗的右下颌第二磨牙近中根管系统为1-2型（一个根管口离开髓室底，又一分为二，以2个根尖孔通向牙体外）。熟悉根管系统的解剖结构至关重要，而治疗过程中相关技术的配合使用不可缺少，如果遗漏根管，可导致根管治疗的失败。
1 病例资料
患者，女，50岁。主诉：右下后牙反复自发性疼痛2月。临床检查：7牙冠未见缺损，牙根暴露约3mm，叩＋，冷＋＋，松Ⅱ度，牙龈无红肿，未探及深牙周袋。数字化DR片示：7近中牙槽骨角型吸收至根尖1/3，远中根尖周密度降低（图1）。
诊断：7逆行性牙髓炎。治疗计划：由于患者保留患牙愿望强烈，所以拟行7根管治疗＋牙周治疗。处理：患者签署根管治疗知情同意书。7在右侧下牙槽神经阻滞麻醉下，降低咬合，开髓，揭髓室顶，探查到近中、远中2根管口，显微镜下未找到其他根管，拔髓不成形，疏通2根管，测长均16mm达根尖，机用镍钛Protaper预备至F2，超声冲洗，隔湿，干燥，置氢氧化钙糊剂于2根管内，氧化锌糊剂暂封。
患者第3次就诊时患牙无明显不适，7AHplus糊剂＋热牙胶充填2根管。
数字化X线摄影示：7远中根根管充填恰填致密，近中遗漏根管（图2）。去除近中根管内回填牙胶，GG钻扩大根管口，根管显微镜下在根管中段偏近中舌侧找到根管口，根管测长，预备，消毒，试尖（图3），充填，术后X线片显示恰填（图4）。
嘱：牙周科就诊行牙周治疗。
2 讨 论
根管治疗术（RCT）是治疗牙髓根尖周病的有效方法，而寻找根管口是根管治疗术成功的先决条件。遗漏根管是临床根管治疗失败的一个重要因素，据调查研究，根管治疗失败的常见原因中遗漏根管占19.7%。下颌第二磨牙的根管系统解剖结构复杂，变异较大。下颌第二磨牙通常有2～4个根管（即近中1个或2个根管，远中1个或2个根管），或为C形根管。顾永春等通过透明标本法在152个下颌第二恒磨牙的研究中发现近中只有1个根管口73例（48.0%），近中根管系统为1-2型17例（11.2%）。
王瑶等采用CBCT扫描评估156颗双根下颌第二磨牙，发现近中只有1个根管口38例（34.35%），近中根管为1-2型5例（3.2%）。Al-Qudah等对355颗下颌第二磨牙进行研究，发现近中1个根管口72例（20.28%），近中根管为1-2型22例（6.2%）。
由于地区、种族的不同，牙齿的根管系统分型所占比例可能有所差异。但是值得注意的是，在行下颌第二恒磨牙的根管治疗且近中只有一个根管口时，应警惕1-2型根管系统的存在。
使用热牙胶技术充填根管，不仅可以较好地封闭根管系统，而且由于其具有良好的流动性，可渗入到遗漏的根管，有助于发现遗漏根管。而术前、术中、术后全面充分的检查不可或缺。术前拍摄根尖X线片，便于观察牙根外形和根管影像的走向和变化；术中拍摄插诊断丝的X线片，术后拍摄根充X线片，有助于更清晰的观察根管走向，判断有无根管的遗漏。
如果术中、术后的X线片看到扩大针或者牙胶所在的根管没有位于牙根的中央，则应考虑是否遗漏了根管，必要时可拍摄锥形束CT（CBCT）。CBCT能对复杂变异的根管系统（例如切牙双根管、磨牙根管数目异常、C形根管等）在三维立体的图像上分辨根管的形态数目、走向等，可在根管治疗术前术中术后对根管变异作出明确的诊断，对防止根管遗漏、保存牙本质和保障根管治疗成功有一定的临床指导意义。
在临床治疗中，容易遗漏的根管大多细小而隐蔽，或是根管口钙化，或是位置深在。对于位置深在的根管，可使用GG钻扩大根管口，结合根管显微镜探查根管。根管显微镜光纤技术的应用使医生的视野可放大2.5～30.0倍，显著提高了视野清晰度，各根管口和根管内部结构清晰可见，遗漏根管的概率大大减少，而且寻找时间明显缩短，提高了效率。
有研究显示，根管显微镜比在肉眼和外科放大镜下更容易区别钙化根管口和周围的牙本质，更容易发现小的和根管口下3～5mm处分叉的根管口。熟悉根管系统解剖结构是确保根管治疗获得理想疗效的重要前提条件。热牙胶充填技术与术前、术中、术后X线片检查相配合可避免根管的遗漏，必要时可借助于锥形束CT和根管显微镜。锥形束CT和根管显微镜相结合对于定位和识别根管十分重要，有助于发现疑难根管，提高根管治疗的成功率。
来源：实用口腔医学杂志2014年9月第30卷第5期
