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下颌反复溢脓,是何原因?

2017年09月26日14:20  人气:-

作者:常征,高攀,宣鸣,王晓毅,马向瑞,口腔疾病研究国家重点实验室 华西口腔医院头颈肿瘤外科(四川大学);李奎,广元市中心医院口腔科

  1. 病例报告

1.1 临床特征

患者,女,47岁,因“面部不对称8年,右下颌反复溢脓8月”入院。8年前,患者发现面部不对称,无明显自觉症状,未予治疗。8个月前,患者右下颌骨开始反复溢脓,自服消炎药物后(具体不详)有所好转。2个月前,患者自觉右唇麻木,遂至华西口腔医院头颈肿瘤外科就诊,全景片检查结果提示右侧下颌骨多囊性病变影像,入院诊断为右下颌骨成釉细胞瘤待排。入院后全身查体未见明显异常。

专科查体显示:患者面型不对称,右下颌膨隆明显,张口向患侧偏斜,口内C6至乙状切迹处可扪及一4 cm×5 cm大小的包块,边界清楚,质中,无活动;C7颊侧处可扪及明显乒乓样感,无明显触压痛;C8舌侧倾斜,Ⅱ度松动,C8对应的颊黏膜处可见明显咬痕,触之C8牙周袋可见灰白色液体溢出;右下唇针刺实验显示下唇无反应;颏下、双侧颌下及颈部未扪及肿大淋巴结。


1.2 影像学检查

全景片、锥形束CT(cone beam computedtomography,CBCT)及螺旋CT结果提示:右侧下颌骨体C6至下颌升支乙状切迹区域可见一囊性病损,与正常骨边界清楚,中心密度均匀,内可见大小不等的分隔,边缘呈切迹状改变,病变累及乙状切迹和喙突,向颊舌侧膨隆明显,舌侧骨密质不连续,颊侧骨密质外可见骨膜反应,C78牙根有吸收。右下颌骨颊舌侧不连续(图1)。

下颌反复溢脓,是何原因?

图1 患者术前检查

A:全景片(箭头所指为牙齿截根样吸收);

B:螺旋CT平扫(箭头所指为病变突破骨组织);

C:CBCT(箭头所指为病变位置)。


1.3 术前病理学检查

于口内C7颊侧明显乒乓样感处穿刺,可穿刺出灰白色液体,涂片结果显示:涂片查见大量脓细胞。术前诊断:右下颌骨成釉细胞瘤伴感染。


1.4 术中及病理学检查结果

全身麻醉下,从口内进路,先行切取活检检查,结果提示:右下颌骨神经鞘瘤;遂从右颌下进路,行“右下颌骨神经鞘瘤扩大切除术+右下颌骨半侧切除术+右髂骨游离移植术+重建板植入固定术”,术中见切除的病变组织颊舌侧部分骨密质不连续,有较多灰白色液体溢出,与周围组织粘连明显。术后组织学检查结果显示:右下颌骨神经鞘瘤,其中散在小淋巴细胞样神经鞘细胞(具侵袭性)。肿瘤侵及周围软组织,继发黏膜慢性化脓性炎。

免疫组织化学结果:S100弥漫阳性、CD21阴性、CD57阴性、CR阳性、结蛋白阴性、钙调结蛋白阴性、ALK阴性、PCK阴性、Ki-67表达2%~5%阳性(图2)。1.5 随访患者术后切口愈合良好,牙无松动,咬合关系良好。术后复查显示伤口愈合良好,骨断端生长良好(图3)。

下颌反复溢脓,是何原因?

图2 病变组织的组织学检查和免疫组织化学检查


A:免疫组织化学染色苏木精-伊红×200;

B:免疫组织化学染色S100阳性×200(提示神经鞘瘤、恶性黑色素瘤、脂肪肉瘤、软骨肿瘤或其他);

C:免疫组织化学染色CR阳性×200(提示间质细胞肿瘤或神经系统性疾病)。

下颌反复溢脓,是何原因?

图3 术后全景片

2、讨论

神神经鞘瘤属于神经系统肿瘤中较为常见的一种疾病,在1910年Verocay将其描述为神经鞘瘤。李嘉瑶等的研究显示:神经鞘瘤在全身发病位置上以颅神经鞘瘤发病率最高,椎管内神经鞘瘤次之,由上至下,发病率越来越低,到达肢体末端时发病率最低。其他的相关研究显示:神经鞘瘤以软组织多见,骨内神经鞘瘤较少见。骨内神经鞘瘤又以下颌骨中相对多见,究其原因可能与下颌骨体内下牙槽神经的行程长、神经粗大、下颌骨内神经末梢丰富有关。根据下牙槽神经管的分布特点,下颌骨神经鞘瘤发生部位一般比较靠后。

临床上,大部分颌骨内神经鞘瘤的患者主要表现为进行性无症状性颌骨膨隆,进而导致局部肿胀。肿瘤膨胀性生长,可压迫周边骨组织,引起吸收,但不侵蚀周围组织,有的甚至能够引起牙齿松动,常与颌骨内囊性病变临床症状相似,故难以凭借临床经验做出准确的术前诊断。

经查阅以往病案报告后发现:颌骨内神经鞘瘤的影像学表现有一定的特异性,可以协助术前诊断。发生于上颌骨的患者以牙槽骨局限性显著扩张,而下颌骨则以下牙槽神经管孔的增粗扩张为主要表现。有文献报道:术前穿刺实验有助于病变的确诊,穿刺时可抽出血样液体,但不凝结;然而,若病变未突破骨质,针刺实验无法进行,或病变长期感染,亦影响病变的确认。

针对以往的文献,穿刺活检的方法亦有一定的局限性,仅被用于骨密质较薄、有拔牙创或其他可供穿刺的患者。目前的主要诊断方式仍是病理检查及免疫组织化学检查。针对颌骨内神经鞘瘤的治疗及预后,以往文献中亦有不一样的见解,有的患者因病变恶变死亡。骨内的神经鞘瘤常为生长缓慢的肿瘤,发病率低,常导致临床的误诊和过度治疗。神经鞘瘤亦有恶变倾向,全身的恶变率为8%~16%;头颈部恶变罕见,约为1.09%,疼痛和神经功能障碍提示肿瘤恶变的可能。

针对神经鞘瘤,目前最有效的治疗手段仍是手术切除,针对良性者,亦有采用彻底刮治术+质量分数为3%的石碳酸烧灼术,术后最高122个月内未复发;针对疑似恶变,骨质破坏广泛,神经包绕严重的,亦可考虑积极手段,扩大切除病变,恶性者对化学治疗及放射治疗均不敏感,少发生淋巴结转移,必要时同期行根治性颈淋巴结清扫术,防止复发及转移;同时,还应考虑同期颌骨及软组织修复,血管化腓骨移植以修复颌骨形态及功能,其具有良好的临床效果,从而给患者的生活质量带来极大的获益。

对于具体治疗手术方案的确定需个体化,根据患者本身状况制定具体的手术方案。术后嘱托患者定期随访检查,定期行影像学检查,预防复发及恶变转移。


本文所提及病例具有以下的特点。

(1)患者右下颌骨感染,下唇针刺实验无反应,提示患者病变不能排除恶性的可能,对于术前穿刺病理亦有较大的影响,且病变少见,给疾病的诊断带来了困难。

(2)辅助检查结合全景片、CBCT及螺旋CT平扫,发现患者影像上具有典型的成釉细胞瘤征象:囊性病变范围广泛,累及下颌升支及下颌角,牙根呈截根样吸收,大小不等的分隔,且未见明显的下牙槽神经管扩张。结合临床,病变较罕见,对于术前诊断造成了一定的影响。

(3)肿瘤切除范围的选择是按照成釉细胞瘤的切除原则,从肿瘤外0.5 cm切除,对于该具有侵袭性的肿瘤切除是可靠的,但远期效果仍然有待观察。

(4)患者为肿瘤伴感染,术后防止感染是保证植骨成骨的关键因素之一,但因经济压力,患者没有选择抗感染能力好的带血管的腓骨瓣。

(5)治疗彻底清除病变组织,包括病变的骨组织和肉芽组织,结合应用足量抗生素可取得较好的治疗效果。对于下颌骨神经鞘瘤的诊断,目前仍需病理学的相关检查,辅助影像学、临床体征,对于诊断具有良好的作用。

本病例报道的患者,手术及相应抗生素治疗短期效果较好,但其远期预后仍有待进一步的观察。


来源:医脉通



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