绪论
◆牙周病：指发生在牙周组织的各种病理情况（广义），包括牙龈病、牙周炎。 牙周病是成人失牙的主要原因。
第二章 牙周组织的应用解剖和生理
◆牙周组织包括：牙龈、牙周膜、牙槽骨、牙骨质。也习惯将上述四种组织合称为牙周支持组织。
◆牙龈：是指覆盖在牙槽突表面和牙颈部周围的口腔黏膜上皮及其下方的结缔组织。
◆生物学宽度：龈沟底至牙槽骨的距离恒定为2mm。
◆牙周膜：又称为牙周韧带，是围绕牙根并连接牙根和牙槽骨的致密结缔组织。 ◆牙周膜最重要的成分是胶原构成的主纤维。一端埋入牙骨质内，一端埋入牙槽骨。 ◆牙周膜X线表现：围绕牙根的窄黑线。
◆牙周膜中细胞：结缔组织细胞（成纤维细胞最多）、Malassez上皮剩余细胞、防御细胞、神经血管相关细胞。
◆牙周膜中有大量基质，基质作用：维持牙周膜代谢，保持细胞形态，运动和分化。在牙承受咀嚼力的时候，也具有明显的支持和传导咬合力的作用。
◆釉牙骨质界：在牙颈部的牙骨质与牙釉质交界处即釉牙骨质界。
◆釉牙骨质界三种形式：1.牙骨质覆盖牙釉质2.端端相连接3.二者不相连接 ◆牙骨质新生依赖于：牙周膜内的成纤维细胞或间充质细胞。
◆牙固连：若牙骨质和牙槽骨融合在一起，其间的牙周膜消失，称为牙固连。 ◆牙槽骨是全身代谢和改造最活跃的骨组织。 ◆牙槽骨的改建影响因素：1.全身：激素
2.局部：细菌代谢产物、炎性因子
第三章： 牙周病的分类和流行病学
◆CPI：
◆牙周病危险因素：1.口腔卫生情况2.性别：男性重于女性3.年龄：老年人重于年轻人4.种族：黑人患病率较高5.社会经济状况6.吸烟者病情重7.某些全身疾病如糖尿病8.某些微生物9.过去有牙周炎历史10.某些基因背景。
第四章 牙周病微生物学
◆口腔正常菌群作用：1.作为生物屏障，抑制外源性微生物2.维持口腔或全身微生物的生态平衡3.刺激宿主免疫系统4.产生营养功能 ◆微生物的三种生存关系：共生、竞争、拮抗
◆牙周生态系：牙周正常菌群之间及他们与宿主之间的相互作用称为牙周生态系。
◆牙菌斑生物膜：是口腔中不能被水冲去或淑掉的细菌性斑块，是由基质包裹的相互粘附、或粘附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体。其特点为：是整个生存的微生物生态群体；能抵抗表面活性剂、抗生素或宿主防御功能的杀灭作用。
◆牙菌斑生物膜形成三阶段：1.获得性膜形成2.细菌粘附和共聚3.菌斑生物膜成熟
◆微生物直接致病包括：1.牙周定植、存活和繁殖2.入侵宿主组织3.抑制或逃避宿主防御功
能4.损伤宿主牙周组织
◆与侵袭性牙周炎关系密切的细菌：伴放线杆菌 ◆与慢性牙周炎关系密切的细菌：牙龈卟啉单胞菌
第五章 牙周宿主的免疫炎症反应和全身促进因素
◆牙周组织的防御机制：上皮屏障、吞噬细胞、龈沟液、唾液
◆上皮屏障：主要为龈牙结合部的上皮附着，结合上皮快速更新是重要防御机制
◆上皮屏障作用：1.物理屏障2.分泌细胞因子3.分泌抗菌肽4.上皮更新速度快5.上皮内的朗
格汉斯细胞等
◆会引起牙槽骨吸收的免疫细胞为：单核/巨噬细胞
◆龈沟液作用：1.冲洗作用2.含有免疫球蛋白3.有白细胞、补体4.能提供龈下丰富的营养成
分5.提供牙石矿化的物质
◆唾液作用：润滑、缓冲、清洁、抗微生物、凝集、薄膜形成、消化等多种功能。
第六章 牙周病的局部促进因素
◆牙石：是沉积在牙面或修复体上的已钙化或正在钙化的菌斑及沉积物。主要成分为磷酸钙 ◆龈上牙石矿化物质来源于唾液 ◆龈下结石矿化物来源于龈沟液
◆牙石形成三阶段：获得性膜形成、菌斑成熟、矿化物（菌斑矿化由里向外）
◆食物嵌塞原因：1.牙龈退缩，邻面颈部暴露2.接触点异常3.咬合面磨耗
◆食物嵌塞治疗：1.若是第三磨牙与第二磨牙间出现嵌塞，可考虑拔除第三磨牙 2.邻间隙过大，可进行冠修复
3.因充填时未形成良好的邻面接触可拆除重新进行牙体充填 4.嘱咐病人及时使用牙线剔除嵌塞物
局部因素会促进或有利于菌斑的堆积；造成对牙周组织的损伤，使之容易受到细菌的感染；或对已存在的牙周病起加重或加速破坏的作用。 ◆颌创伤：不正常的颌接触关系或过大的颌力，造成咀嚼系统各部位的病理性损害或适应性变化称为颌创伤（牙周概念为对牙周组织的损伤） ◆咬合力方向：1.垂直压力2.侧向压力3.扭转力
◆咬合力异常：1.咬合力方向异常2.咬合力分布不均匀
第七章 牙周病的主要症状和临床病理
◆临床上出现最早的牙周病表现：牙龈出血，是有无牙龈炎的重要指标
◆假牙周袋：龈沟探诊超过3mm但是上皮附着水平仍位于正常的釉牙骨质界处，没有发生结缔组织附着的降低，故又称为龈袋或假牙周袋。 ◆引起牙槽骨吸收的局部因素有：慢性炎症和咬合创伤
◆牙槽骨破坏形式：1.水平吸收：骨上袋（最常见的吸收方式） 2.垂直吸收：骨下袋 3.凹坑状吸收 4.其他
◆牙松动原因：1.牙槽嵴吸收 2.颌创伤
3.牙周膜的急性炎症 4.女性激素水平改变 5.牙周瓣手术后
◆牙病理性移位原因：1.牙周支持组织破坏 2.颌力的改变 ◆牙周病的活动性：静止期和加重期交替出现 牙松动是牙周炎的主要表现之一。
第八章 牙周病的检查和诊断
◆病史收集：系统病史（血液病、心血管疾病、糖尿病、妊娠情况）、口腔病史、牙周病史 ◆牙周组织检查器械常规用：口镜、牙科镊、牙周探针。
◆检查方法：视诊、探诊、扪诊、叩诊、取研究模型和X线牙片等进行检查。
◆口腔卫生较好的指标：有菌斑的牙面不超过总牙面数的20%为口腔卫生较好的指标。 ◆牙周探诊：每个牙要记录6个位点的探诊深度。
◆牙松动度：一度松动：松动超过生理活动度，但幅度在1MM以内 二度松动：松动幅度在1~2MM之间 三度松动：松动幅度在2MM以上
◆颌检查：1.检查下颌位置是否在正中位，上下颌牙是否达到最广泛且密切接触的颌关系，属于何种颌类型2.上下前牙的中线是否一致，牙排列是否正常3.有无拥挤或错位、扭转等错颌4.覆颌覆盖程度是否正常，有无深覆颌、深覆盖或反颌、对刃颌、锁颌等5.检查颌磨耗程度是否均匀6.检查有无牙动或以为、牙缺失或牙倾斜。
◆正中颌：又称牙尖交错颌，正常情况下，在吞咽闭口时下颌处于正中位置，上下牙应为最密切广泛的接触。
◆X线片检查：1.根尖片：好、清晰 2.曲面体层片
◆牙槽骨：正常情况下，牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离为1~1.5mm，不超过2mm，这是确定有无骨吸收的重要参考标志。
◆牙周膜：牙周膜在X线片上占据一定的空隙称为牙周膜间隙，为宽约0.18~0.25mm的连续二均匀的线状黑色透射线，其宽度的变化对于牙周病的诊断有重要意义。
骨吸收分度：Ⅰ度：牙槽骨吸收在牙根的颈1/3以内 Ⅱ度：牙槽骨吸收超过根长1/3但在根长2/3以内，或吸收达到根长的1/2 Ⅲ度：牙槽骨吸收占根长2/3以上。
第九章 牙龈病
◆慢性龈炎：是菌斑性牙龈病中最常见的疾病，尤其是在儿童和青少年中患病率高。
临床表现：1.自觉症状：在刷牙或咬硬物时牙龈出血，者也是牙龈炎患者就诊的主要原因。
但慢性龈炎患者一般无自发性出血。
2.牙龈色泽：正常牙龈呈粉红色。患慢性龈炎时，游离龈和龈乳头变为鲜红色或暗红色，这是由于牙龈结缔组织内血管增生、充血所致。
3.牙龈外形：慢性龈炎时，由于组织水肿，龈缘变厚，不再紧贴牙面，龈乳头变圆钝肥大，有时可呈球状增生
4.牙龈质地：慢性牙龈炎时、牙龈可变的松软脆弱，缺乏弹性。
5.龈沟深度：牙龈有炎症时由于组织的水肿或增生，龈沟的探诊深度可达3mm以上。
6.龈沟探诊出血 7.龈沟液量增多
鉴别诊断：1.与早期牙周炎鉴别：部分长期存在的龈炎可逐渐发展为牙周炎，出现附着丧失
和牙槽骨吸收。诊断时应仔细检查有无附着丧失和牙槽骨的吸收，必要时可拍摄X线片以确定诊断、并及早治疗。
2.血液病引起的牙龈出血：牙龈出血为主诉且有牙龈炎症的患者，应注意与上述
血液系统疾病相鉴别。（化验血常规）
治疗原则：1.去除病因：通过洁治术彻底清除菌斑、牙石，消除造成菌斑滞留和局部刺激牙
龈的因素 2.手术治疗 3.防止复发
◆妊娠期龈炎：指妇女在妊娠期间由于女性激素水平提高，原有的牙龈慢性炎症加重，使牙
龈肿胀或形成龈瘤样的改变，分娩后病损可自行减轻或消退。
治疗原则：1.去除一切局部刺激因素，如菌斑、牙石、不良修复体等。操作时应特别仔细，
动作轻柔，尽量减少出血和疼痛。
2.进行认真细致的口腔卫生教育，在去除局部刺激因素后，患者一定要认真做好
菌斑控制和必要的维护治疗，严格控制菌斑。
3.手术治疗。手术时机应尽量选择在妊娠期的4~6个月内，以免引起流产或早产。 ◆药物性牙龈增生：是指长期服用某些药物（苯妥英钠、环孢素、钙离子拮抗剂等）而引起牙龈的纤维性增生和体积增大。 病因：1.长期服用抗癫痫药物苯妥英钠、钙通道阻滞剂、免疫抑制剂是本病发生的主要原因。 2.菌斑引起的牙龈炎症可能促进药物性牙龈增生的发生。
治疗：1.停止使用引起牙龈增生的药物，这是对药物性牙龈增生的最根本的治疗。 2.去除局部刺激因素 3.手术治疗
4.指导患者严格控制菌斑，以减轻服药期间的牙龈增生程度，减少和避免术后的复发。 ◆牙龈纤维瘤病：为牙龈组织的弥漫性纤维结缔组织增生，是一种较为罕见的疾病。临床表现为上颌磨牙腭侧最为严重。根据典型的临床表现，或有家族史即可作出诊断。
鉴别诊断：1.药物性牙龈增生：该病有服药史而无家族史 2.以增生为主要表现的慢性
龈炎：该病主要侵犯龈乳头和龈缘，增生程度相对较轻。
◆ 牙龈瘤：是指发生在牙龈乳头部位的炎症反应性瘤样增生物。（不是肿瘤）
临床表现：多发于唇、颊侧的牙龈乳头处，舌、腭侧较少见，一般为单个牙发生。肿块呈圆球形或椭圆形，大小不一。肿块可由蒂如息肉状，也可无蒂，基底宽。
分类：1.纤维型牙龈瘤：多见，纤维型牙龈瘤在组织学上表现为含有多量成熟的胶原纤维和
少量成纤维细胞，血管无明显充血或增生。质地坚韧，色泽与正常牙龈无太大差别，瘤体组 织表面光滑，不易出血。
2.肉芽肿型牙龈瘤：主要有肉芽组织构成，质地软，触之易出血
3.血管型牙龈瘤：含有丰富的血管，颇似血管瘤，损伤后极易出血。妊娠期龈瘤多属此型。
治疗：牙龈瘤的治疗方法是手术切除。切除必须彻底，否则易复发。手术时，应在肿块基底部周围的正常组织上做切口，将瘤体组织连同骨膜完全切除，并凿去基底部位的牙槽骨，刮除相应部位的牙周膜，以防止复发。
◆ 急性坏死性溃疡性龈炎：是指发生在龈缘和龈乳头的机型炎症和坏死。
病因：微生物的作用、业已存在的慢性龈炎或牙周炎、吸烟的影响、身心因素、使机体免疫功能降低的某些因素
临床表现：以龈乳头和龈缘的坏死为其特征性损害，尤以下前牙多见。患处牙龈极易出血。疼痛明显。有点心腐败性口臭。重症患者可有低热，疲乏等全身症状。
第九章 牙周炎
◆牙周炎是由牙菌斑生物膜引起的牙周组织的感染性疾病，导致牙齿支持组织的破坏。 ◆慢性牙周炎：是最常见的一类牙周炎，约占牙周炎患者的95%。
临床症状：早期表现为牙龈的慢性炎症。晚期牙周附着丧失和牙槽骨吸收发展到一定程度，在多根牙可累及根分叉区，并出现牙松动、病理性意味，甚至发生急性行牙周脓肿，患者常于此晚期才就诊。牙周炎一般同时侵犯口腔内多个牙，且有一定的对称性。
治疗原则：1.清除局部致病因素a.控制菌斑b.彻底清除牙石、整平根面c.牙周袋及根面的局部药物治疗2.牙周手术3.建立平衡的颌关系。4.全身治疗5.拔除患牙6.维护期的牙周支持疗法
◆ 侵袭性牙周炎
◆ 局限性侵袭性牙周炎
病因：1.微生物：伴放线放线杆菌是侵袭性牙周炎的主要致病菌 2.全身背景
病理：局限型侵袭性牙周炎的组织学变化与慢性牙周炎无明显区别，均已慢性炎症为主。电镜观察到袋壁上皮、牙龈结缔组织甚至牙槽骨的表面可有细菌入侵，主要为革兰阴性菌及螺旋体。
临床特点：1.可始于青春期前后，女性多于男性2.口腔卫生情况3.好发牙位：第一磨牙和上下切牙，多左右对称4.X线所见第一磨牙的邻面有垂直型骨吸收，在切牙去多为水平型吸收5.病程进展快，4~5年内牙周附着破坏可达50%~70%，患者常在20岁左右即已须拔牙或牙自行脱落6.早期出现牙齿松动和移位7.家族聚集性
◆ 广泛性侵袭性牙周炎：广泛的邻面附着丧失，侵犯第一磨牙和切牙移位的牙数在三颗以
上。
临床特点：1.通常发生于30岁以下，但也可见于年龄更大者2.广泛的邻面附着丧失，累及除切牙和第一磨牙以外的恒牙至少三颗3.有严重而快速的附着丧失和牙槽骨破坏，呈明显的阵发性4.在活动期，牙龈有明显的炎症，呈鲜红色5.菌斑牙石的沉积量因人而异，多数患者有大量的菌斑和牙石6.部分患者具有中性粒细胞及（或）单核细胞的功能缺陷7.患者有时伴
有全身症状8.一般患者对常规治疗如刮治和全身药物治疗有明显疗效。 治疗原则：1.早期治疗、防止复发：基础资料、定期复诊、必要时翻瓣手术 2.抗菌药物的应用：甲硝唑+阿莫西林3~4天 3.调整机体防御能力 4.牙移位的矫正治疗 5.疗效维护 ◆艾滋病
临床表型：1.线形牙龈红斑，在牙龈缘处有明显的鲜红的宽约2~3mm的红边，在附着龈上可呈瘀斑状，极易出血 2.坏死性溃疡性牙龈炎 3.坏死性溃疡性牙周炎
第十一章 牙周炎的伴发病变
◆ 牙周脓肿：是牙周炎发展到晚期，出现神牙周袋后的一个比较常见的伴发症状。 发病因素：1.深牙周袋内壁的化脓性炎症向深度结缔组织扩展而脓液不能向袋内排除时即形成袋壁软组织内的肿瘤。2.迂回曲折、涉及多个牙面的复杂型深牙周袋，脓性渗出物不能顺利引流，特别是累计根分叉区时。3.洁治或刮治时，动作粗暴，将牙石碎片推入牙周袋深部组织4.神牙周袋的刮治术不彻底5.牙周炎的患牙遭受创伤时，有时可引起牙周脓肿6.机体抵抗力下降或有严重全身疾患。
◆ 牙周脓肿与牙槽脓肿的鉴别
◆治疗原则：1.初期：刮除大块牙石、菌斑、牙周袋内冲洗、口服抗生素
2.晚期，有明显波动感，切开排脓，刮除大块牙石，冲洗脓腔，口服抗生素
第十三章 牙周病的预后和治疗
◆ 牙周病治疗最终目标：1.有效地清除和控制菌斑及其他局部致病因子2.消除炎症及其所
导致的不适、出血、疼痛等症状3.使牙周支持组织的破坏停止，促使组织不同程度的修复和再生4.恢复牙周组织的生理形态、以利菌斑控制5.重建稳定的良好功能牙列6.满足美观方面的需求
◆ 治疗程序：1.第一阶段（首先拔出无保留价值的患牙） 基础治疗：a.口腔卫生宣教b.
龈上洁治c.龈下刮治d.调颌
2.第二阶段 手术治疗：在基础资料后1~3个月时对牙周情况进行全面再评估。如果仍有5mm以上的牙周袋，且探诊仍有出血，或牙龈及骨形态不良，膜龈关系不正常时，一般需进行手术治疗：a.翻瓣术b.植骨术c.引导性
组织再生术d.膜龈手术e.牙种植术
3.第三阶段 修复治疗阶段 一般在牙周手术后2~3个月开始进行。此时牙龈的外形和龈缘位置已基本未定。可进行永久性固定修复或可摘式局部义齿修复。
4.第四阶段 牙周支持治疗，也称维护期，是正规的牙周系统性治疗计划中不可缺少的部分，它是牙周疗效得以长期保持的先决条件。在第一阶段治疗结束后，无论是否需要手术和修复治疗，维护期即应开始。包括a.定期复查b.复查内容c.复治
第十四章 牙周基础治疗
◆ 菌斑控制：是治疗和预防牙周病的必须措施，是牙周病基础治疗的重点。若菌斑占有牙
面数低于20%则菌斑已基本被控制
◆ 菌斑控制的方法：1.刷牙（是自我清除菌斑的主要手段）2.邻面清洁措施:a.牙线b.牙签
c.牙间隙刷3.化学药物，控制菌斑（氯己定）
第十五章 牙周病的药物治疗
◆牙周病药物治疗的原则：1.遵循循证医学的原则，合理使用药物（药物是基础治疗的补充）
2.用药前应清除菌斑、牙石 3.有针对性的用药
4.尽量采用局部给药途径
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