图26.1 引导组织再生术

图26.2 引导组织再生术膜的种类

图26.3 引导组织再生术：膜的放置

图26.4 Emdogain®的使用过程

图26.5 使用Emdogain®和PerioGlas®处理的一个病例。（a）手术位点的术前放射线图像。（b）颊侧瓣的影像。（c）使用EDTA调节器后应用Emdogain®。（d）瓣的复位与缝合。（e）术后18个月的放射线图像

图26.6 牙周组织再生的潜在生长因子。生长因子可以刺激成骨细胞，其在牙周组织再生过程中的潜在作用是研究热点

再生性牙周治疗包含大量的手术过程，这些手术的目的旨在通过生成新的牙周膜而不是长结合上皮使牙周破坏愈合。这些技术包括：

·引导组织再生术。

·釉基质衍生物（Straumann®， Emdogain）。

·骨移植物。

·生长因子。

引导组织再生术

传统的翻瓣术，细胞由覆盖的上皮很快向根方迁移。长结合上皮形成并通过修复机制在愈合中附着到清洁的牙根表面，并未模拟原始牙周组织附着。

引导组织再生术（GTR）将细胞的移行重新排序，使来源于牙周韧带的细胞能够增殖并且移行到愈合位点，形成新的而非修复好的牙周膜（图26.1）。

这项技术包括膜的放置，它隔开移行的上皮和结缔组织，在清洁的牙根表面创造一个空间。它使细胞重新附着然后成熟形成新的牙周韧带纤维，插入到骨组织。

膜的类型

膜有两种类型（图26.2）:

·不可吸收性膜。

·可吸收性膜。

不可吸收性膜

开发的第一种膜是不可吸收性膜。加入钛加固产生有效地维持了瓣与牙根面的空间。这种类型膜的一个缺点是需要二次手术将膜移除。

可吸收性膜

设计这种类型的膜是为了避免二次手术取出膜。聚乳酸膜在三羧酸循环中通过酶降解掉。胶原膜通过胶原酶以及其他蛋白酶破坏掉。胶原膜来源于动物胶原而且通过一种方式制作确保它们没有抗原性。

GTR的应用

·二壁或者三壁骨内缺损的处理。

·根分叉缺损的处理：Ⅱ级根分叉病变预后较好。

·根面凹陷的处理。

·牙槽骨边缘缺损以及放置种植体时新骨产生有限。

手术步骤

·使用内斜切口在缺损处翻瓣。这么做是为了实现如下几个目的：

·尽可能地保留更多的角化的附着龈。

·分离牙周袋上皮。

·清理根表面。

·修剪膜使它大小既能覆盖缺损同时轻轻延伸超过它的边缘（图26.3）。

·大多数膜需要缝合［Atrisorb®（Tolmar股份有限公司）不需要缝合］。

·复位瓣使膜的任何部位不要暴露在口腔里。

· 不可吸收膜放置4～6周后被取出。当愈合的组织表现出红色的胶状材料时，小心地将膜分离并取出。

·可吸收性膜过一段时间会降解。

GTR可以单独应用也可以联合釉基质衍生物或者骨移植物共同应用。

结局

尽管一些研究已经证实了应用GTR可使骨水平和临床附着显著增加，研究的结果有很大的差异。尚未发现彻底地解决骨内缺损的方法。对于Ⅱ级根分叉缺损，GTR能够获得附着，尤其在下磨牙区，但是Ⅲ级根分叉缺损结果是未知的。可能影响预后的因素包括菌斑水平、位点的形态以及与手术技术相关的因素。膜的稳定性是获得成功重要的因素，膜的暴露以及接下来细菌感染是与附着丧失相关的。最近的研究已经证实了不可吸收膜与可吸收膜的结局是相似的。

釉基质衍生物（Emdogain®）

已经发现釉基质蛋白可以诱导牙骨质形成和牙周再生。这个作为商业产Straumann®， Emdogain已经被使用了。据报道，与GTR有相似的临床结果，但是手术技术简单得多（图26.4）。

Straumann®， Emdogain也可以被用在骨移植材料的结合处，例如作为骨沉积的支架（图26.5）的Bio-Oss®（GeistlichPharma AG），PerioGlas®或者StraumannBoneCeramic 400-700®。Emdogain®还可以与GTR技术联合应用。

生长因子

生长因子及细胞调节因子调节细胞移行以及增殖等活性（图26.6）。它们以低浓度在局部发挥作用。它们结合高亲和力细胞膜受体并激活细胞相关机制。

骨形成蛋白是一组属于转化生长因子β（TGF-β）群的蛋白。这些因子能够刺激骨，软骨以及牙骨质发生。在牙周位点，它们能够刺激来源于剩余牙周韧带的细胞以及来源于例如瓣的其他组织。关于这个领域的研究非常多，商业产品不久的将来可能被开发。

关键点

·引导组织再生术包含放置一个膜为细胞在牙周纤维表面迁移创造一个空间

·作为Emdogain，釉基质衍生物是可以获得的，它诱导牙骨质和牙周的再生

·生长因子可能对牙周组织的再生具有未来的潜能

来源于口腔领航