作者：北京大学口腔医院门诊部 张红梅医师

主诉、病史

患儿，女，6岁1个月

主诉：坐下后牙颊侧牙床鼓脓包2周

现病史：左下后牙颊侧牙床鼓脓包2周，左侧进食疼痛，来诊求治。患儿从3岁开始刷牙，父母几乎不帮助刷牙。从没用过牙线，爱吃甜食，偶尔睡前吃甜食。双侧下后牙1年前在我院儿科行根管治疗。

既往史：84、85、75在1年前我院儿童口腔科行根管治疗史。

家族史：否认特殊。

查体、辅查

临床检查： 75OL龋洞, 舌侧牙体完全劈裂断端齐龈，探及大量软化腐质。颊侧牙龈红肿见瘘管，挤压大量溢脓。叩（±），不松动。X线：75根管空虚，牙根吸收约1/2，根尖周及根分歧大面积透射影，35发育4期，骨硬板尚连续；51残根，唇侧牙龈瘘管，叩（±），不松动。X线：51牙根吸收约1/2，根尖周低密度影。

85O、84DO充填体边缘不密合，叩（±），不松动。84颊侧牙龈略红肿。X线：84远中根及髓室底完全吸收，根分歧透射影，近中根内侧见外吸收，44上方骨硬板连续。85近中根完全吸收，髓室底吸收，根分岐透射影，远中根管内见根充影像。45发育4期，骨硬板连续。

55OL、65OL、74O、53DL龋洞，叩（－），不松动，龈无异常。

16OL、46OB、26O、36OB窝沟探及浅龋坏，叩（－），不松动，龈无异常。

诊断、处理

诊断： 75OL、51、85O、84DO慢性根尖炎

65OL、74O中龋 55OL、53DL深龋

16OL、26O、36OB、46OB窝沟浅龋

治疗计划：

1. 口腔卫生宣教

2. 75、51拔除，75带环丝圈式间隙保持器保持缺牙间隙3. 85O、84DO去原充填物，去腐重新充填，姑息保留，定期观察。若出现牙龈鼓脓包则拔除后与75一起行功能性间隙保持。

4. 65OL、74O、55OL、53DL充填。

5. 16OL、26O、36OB、46OB预防性树脂充填。

6. 定期复查。

处置

1、口腔卫生宣教，告知患儿家长治疗计划，患儿家长表示理解同意，并签治疗同意书。

2、75、51拔除，三周后75带环丝圈式间隙保持器保持缺牙间隙3、85O、84DO去原充填物，去腐重新树脂充填，定期观察（3个月）。若出现牙龈鼓脓包则拔除后与75一起行功能性间隙保持。

4、65OL、74O树脂充填，55OL、53DL垫底树脂充填。

5、16OL、26O、36OB、46OB预防性树脂充填。

随访、讨论

复查

治疗结束后3个月复查

复查：无不适

检查：口腔卫生一般，牙面软垢菌斑中量。 85O、84DO充填完好，边缘密合，叩（－），不松，龈无红肿。

75带环丝圈式间隙保持器完好，无松动，无咬合不适。

余牙充填体完好密合，未查及继发龋和新发龋坏。

处置：

1、口腔卫生宣教

2、嘱3个月后复查。

治疗结束后7个月复查

85O、84DO充填完好，边缘密合，叩（－），不松，龈无红肿。X线：84、85根分歧透射影，44、45骨硬板连续，恒牙胚上方骨板厚约2-3mm。75带环丝圈式间隙保持器完好，无松动，无咬合不适。64MO中龋。 64MO中龋去腐净，自酸蚀，SEBOND，树脂充填。 口腔卫生宣教，嘱3个月后复诊。

讨论：

1、根分歧处病变姑息保留牙的治疗及转归。 75牙体缺损过大，根分岐大面积透射影并累及根尖周。故拔除后间隙保持。84、85初诊时已做过根管治疗，有继发龋，牙根吸收较多，可见大面积的根分歧病变，但根尖无病变，考虑44、45表面骨硬板连续，故只对患牙进行了继发龋充填治疗，姑息保留。3个月复查时，85O、84DO充填完好，边缘密合，叩（－），不松，龈无红肿。7个月复查时85O、84DO充填完好，边缘密合，叩（－），不松，龈无红肿。X线：84、85根分歧透射影，44、45骨硬板连续。 回顾整个治疗过程，应定期复查84、85姑息保留牙，且间隔时间不宜过长。观察根分歧病变的恢复情况，一旦发现恒牙胚受累及，则需采取积极措施。

2、75OL、85O、84DO发生根尖及根分歧病变原因 追溯75OL、85O、84DO就诊之前病史，84是因慢性根尖周炎1年前行根管治疗，治疗当时根充满。75、85因慢性牙髓炎1年前行根管治疗，治疗当时根充满。这几个牙当时牙体缺损均较大，未行预成冠修复，随后充填体脱落，发生继发龋，患儿1年一直未定期复诊，导致口腔内感染通过冠方造成根分歧和根尖的炎症。所以总结以上，对于大面积龋坏牙根管治疗后应定期复查，并行预成冠修复。

转：张红梅 口腔医学网