转：口腔视界

All-on-4治疗理念是如何诞生？

All-on-4治疗理念

几十年来，种植体治疗的费用令许多缺齿患者望而却步。临床医师也需要克服不少障碍。鉴于此类患者往往存在严重的骨萎缩，找到植入种植体所需的足量的骨成为一大难题。

1998年，Nobel Biocare与 Paulo Maló 医生合作寻求解决方案，All-on-4® 治疗理念得以诞生。该治疗理念采用倾斜的即刻负重种植体，有助于避免复杂的移植手术，并可即刻改善功能和美观效果。

葡萄牙里斯本的 Paulo Malo? 医生的大部分职业生涯都在为先前被认为不适合使用基于种植体的修复方案的患者开发使口腔修复成为可能的方案。

多年前,一位年轻的牙医遇到了牙齿全部缺失的悲惨状况,而这在当时牙医职业中是司空见惯的。

我正在接待一位患者, 如果我能给他提供一套完整的固定式义齿 ,他的生活品质将会有巨大提升。但遗憾的是,我不得不告诉他,由于他的上颌缺少活体骨组织,在那里植入种植体几乎是不可能的。

在九十年代,对于他这样的情况,唯一可行的种植体解决方案需要使用预备性骨移植,也称为骨增生,但是这种治疗费用高昂,超出了患者的支付能力,并且他的心脏病史表明在这样的情况下继续实施有创手术是不明智的。不幸的是,像他这样的病例在老年人中现在是而且将来也是司空见惯的。在最好的情况下,骨移植可以为基于种植体的修复体提供有效的基础。遗憾的是,全口无牙人口中对永久解决方案(真正的口腔修复)的总需求远远超出了最佳情况病例的数量。纵观全局,我清醒地意识到全口无牙问题的最佳通用解决方案不应包括骨移植。

不可接受的现状

太多患者或者因为生理方面的限制而不能为其推荐这种程序,或者经济上无法承担这种复杂的多期治疗。

即使可以克服这些障碍,也存在能否找到擅长骨移植的外科医生的问题。

如果北美洲和欧洲年过七旬的人口中估计 45% 需要完全口腔修复,不言而喻,需要一种在时 间效率和可靠性方面高于骨移植 的程序以满足日益增长的需要。 我决心攻克这个难题。我的目标很简单:在保证可靠性的基础上,为我诊所中比重越来越大的全口缺齿患者提供固定的持久牙齿。为了实现这一目标,我制定了以下策略。 首先,我要确定与固定式修复体一起成功使用现有的种植体技术所需的最少骨量。其次,在寻找替代解决方案的过程中,我回顾性地评估了已在我的诊所接受治疗、但当时一般不推荐接受种植体程序的所有全口缺齿病例。我花了大量时间查阅科学文献,研究治疗替代方案。在这个过程中,我发现了一个有趣的问题。

我们到底需要多少颗牙齿才能保证令人愉悦的美观效果和良好的咀嚼功能?似乎没有人在牙科期刊上提出过这个问题,但如果不知道答案,就无法优化我所探求的骨骼固定修复。

新思维

以这种方式思考:随着全口修复体中牙齿数量的增加,支撑底层种植体所需的骨量也会增加。 为了确定保证良好咀嚼功能和美观效果所需的最少牙齿数量,我们想出了所谓的“坚果试验”。我们为受试对象提供了标准份的杏仁,让他们咀嚼十秒钟,然后取出被嚼碎的坚果以便稍后测量颗粒的尺寸;我们的想法是,颗粒越小,咀嚼效率越高。我们将牙颌上共有 10 颗牙齿( 第二前磨牙到第二前磨牙)的受 试者结果与每个牙颌上有 12 颗牙 齿(第一磨牙到第一磨牙)的受 试者结果以及每个牙上颌上有 14 颗牙齿(第二磨牙到第二磨牙) 的受试者结果进行了对比。

结果表明,虽然每个牙颌各14 颗牙齿的咀嚼效率最高,12颗牙齿的牙颌效果几乎差不多,甚至10颗牙齿就能提供在促进消化方面可接受的咀嚼作用。

从美观的角度来看,很容易就能证明,微笑时,多数受试者均露出第一磨牙的一半。为了保持臻美效果,我们确定 10 颗牙齿的 牙颌不够理想。另一方面,即使 是受试者的熟人,也极少会看到 14 颗牙齿的牙颌上的多数后牙。

优化牙颌

掌握这些结果后,我们知道了如何继续研究,并开始开发每个牙 颌具有 12 颗牙齿(第一磨牙到第 一磨牙)的口腔修复解决方案。在下颌上,我们一般可以找到 足够的骨在颏孔之间植入直式种 植体,但找不到足够的骨将任何 后牙植入到颏孔。根据颏孔的位置,我们发现可以植入六到八颗 牙齿而不需要很大的悬臂。当然,我们的目标是制作 12 颗 牙齿的牙桥。通过查阅文献,我 们发现了最多在悬臂上植入三颗 牙齿的临床病例(虽然不是例行 方案),并报告一切正常。

不需要的弯曲

但通过评估在这些情况下由于悬臂弯曲而在种植体上产生的力, 可以发现,随着悬臂的增大,最 靠近悬臂的种植体承受很大(并 且不断上升)的力。这些力对于 成功长期预测可不是什么好兆 头。为了将悬臂缩短一两颗牙齿的 长度以改善长期生物力学效果, 我们选择了倾斜后牙种植体。文献表明,Bra?nemark 教授和他的同 事使用斜角式种植体已经有十多 年的历史 (Kallus et al. 1990),并且 失败率并不比轴向负重的直式种植体高。

我们后来与Nobel Biocare 的生物工程教授 Bo Rangert 进行了合作,取得了丰硕的成果。我们认识到,使用角度合适的长后牙种 植体将是实现我们目标的一个关键。 这些斜角式后牙种植体与直式前牙种植体一起,成为了虚拟构架的组件,可以避开易受损伤的解剖结构,同时缩短了悬臂,改善了修复体的支撑。 此外,斜角式种植体的顶端可以植入到质量更高的前牙骨中。斜角式种植体是一种简单的治疗设计创新,该种植体可以增加骨组织与种植体的接触,因而不需要进行骨移植。Bo 喜欢在黑板、餐巾纸或计算机上进行论证,从生物力学角度来说,四个种植体即可为全颌提供最佳解决方案,极其适合即刻负重策略。

All-on-4 理念概述

考虑以下方面:当整个修复牙颌 的悬臂负重时,只有起支撑作用 的后牙种植体负重。其余的两个种植体(植入于前牙区)不会承 受通过支点从悬臂传递过来的压 力,只承受可忽略不计的拉力, 因而其他种植体是多余的。

使用辅助种植体实际上会加大手 术的难度,因为每个附加种植体都 会争用宝贵的空间,空间往往不够用,有时甚至完全不可用。此外, 为了获得好的长期预测,必须始终 考虑一个简单的事实:植入的种植 体相互距离越近,边缘骨缺失的可 能性就越大。

设计全颌解决方案时应考虑的 另一个因素是:使用的种植体越多,修复结构上的孔洞就越多。 就此而论,每个额外的孔洞都会 在某种程度上影响修复牙颌的固 有拉伸强度。

卫生和贴合情况如何?只用四个种植体支撑每个牙颌有利于口腔卫生,尤其是对于缺齿人口中 最常见的老年患者而言更是如 此。使用四个种植体更容易实现被动贴合,这对于需要使用悬臂的场合至为关键。 总之,使用四个种植体可降低治疗复杂性,这会带来许多好 处。由于手术时间更短,使用的 产品更少,因此降低了医生和患 者的成本;技工室技师可以从修 复体复杂性的降低中受益(可直 接催生更加可预测的工作流程模 式);并且保持口腔卫生更加简 单,这预示着可以全面改善口腔 的长期健康。

我们的第一个病例

在完成了这一初步分析后,我对提议的程序感到非常有把握,并急切地希望处理我们的第一个病例。

为了使风险降至最低,我选择了一位健康、骨密度好并非常积极的患者。在 1998 年 4 月进行手术时,我知道了徒手将后牙种植 体倾斜约 45° 并不是件容易的工作。因为没有牙齿提供参考点, 我冒着在生物力学上错过正确位置的风险进行了钻孔。

为了避免出现此问题,我设计了一种可用于所有下颌的通用导板。该导板由金属制成,因此可以灭菌并重复使用。我们使用的是固定式导板,这在当时是了不起的创新。

第二台以及后续的手术顺利得多,不仅是因为有了导板,还因为我们在之前的手术中积累了经 验。在完成了大约十个病例后, 我们决定对这些病例进行为期十 二个月的随访以便评估效果,然 后再治疗新病例。一年后,效果 非同凡响。我们的成功率接近 100%,边缘骨缺失不高于正常情 况,患者接受度极高。

那些日子令人振奋。从我们迈出试验性第一步那一刻开始,我们就决定继续沿着这条路走下去,仔细地记录每一步。最后终于发生了非同寻常的事情。

适用于上颌的 All-on-4® 治疗随后推出,数以千计的患者先后按照 这一理念接受了治疗。同样重要 的是,许多临床研究已经无争议 地记录了 All-on-4® 治疗理念对于全口缺齿修复的安全性和功效以及非常高的成功率。