不同翻瓣设计对下颌第三磨牙拔除术后疼痛的影响：系统评价与Meta分析

【摘要】

目的 

  评价不同翻瓣设计对下颌第三磨牙拔除术后疼痛的影响。方法 对9个常用数据库进行电子检索,检索时间截至2018年6月29日;并对纳入研究参考文献进行手检。研究质量由2位评价者独立使用Cochrane协作网推荐的标准进行评价并提取数据。应用Review Manager 5.3软件进行Meta分析。

 结果 

共纳入17项RCT研究,纳入受试者合计1 033人,纳入牙数合计1 421颗。17项研究中,1项高偏倚风险,其他16项偏倚风险不确定。封套瓣的术后疼痛轻于标准三角瓣,差异有统计学意义;封套瓣与Szmyd瓣之间差异无统计学意义。

 结论 Szmyd瓣或封套瓣术后疼痛较标准三角瓣轻,考虑到封套瓣操作的便利性,实际应用中可能优于其他翻瓣设计。

  下颌第三磨牙拔除术是口腔颌面外科最常见的临床操作之一,术中发生软组织和骨组织损伤,组织应激反应的活化物和创伤产生的代谢产物可刺激神经末梢,通过三叉神经上传至中脑,经丘脑投射到大脑皮层,产生痛觉,形成反应性疼痛;此外,术后感染、干槽症等炎症反应也可导致或加重术后疼痛,因此疼痛相关的研究一直是下颌阻生第三磨牙拔除术的研究热点。翻瓣设计在下颌第三磨牙拔除术中也非常重要,目前有三角瓣、封套瓣、舌向瓣、线形瓣等各种翻瓣设计。

  虽然有如此繁多的翻瓣设计,但是目前Cochrane系统评价[3]因为纳入相关的文献较少,关于不同翻瓣设计的术后疼痛仍然缺乏足够的循证依据。因此,有必要进行一项基于随机对照试验（randomized controlled trial,RCT）的系统评价,来评估不同翻瓣设计与下颌第三磨牙拔除术术后疼痛的关系。

  基于此目的,本研究通过提出临床问题,设立纳入排除标准,通过文献检索和纳入,进行数据提取及评价,最终通过Meta分析的方法评估不同翻瓣设计对下颌第三磨牙拔除术后疼痛的影响。

1、材料和方法

1.1   纳入和排除标准

研究符合以下纳入标准：1）试验设计：RCT;2）临床问题：下颌第三磨牙拔除术;3）干预措施：各种翻瓣设计;4）结局指标：术后疼痛,采用视觉模拟评分法（visual analog scale,VAS）测量。排除标准：1）半RCT、非RCT、横断面研究以及回顾性研究。

1.2  文献检索及纳入

文献检索过程中,研究语言未做限制。对PubMed数据库、Cochrane CENTRAL数据库、荷兰医学文摘数据库（EMBase）、Web of Science数据库（SCI）、ProQuest数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网数据库（CNKI）、中文科技期刊数据库（重庆维普）、万方数据库共计9个数据库进行了检索,检索时间从数据库收录的最早时间至2018年6月29日。

 采用主题词与自由词相结合的形式进行检索,使用的主题词包括“第三磨牙（molar, third）”、“拔牙（tooth extraction）”、“瓣（surgical flaps）”、“临床随机对照试验（randomized controlled trials）”等。同时,对纳入文献的参考文献进行追索,无语言及时间限制。2名研究者通过检索到的文献题目及摘要独立初筛出可能符合纳入标准的文献,再根据全文内容进一步确定是否纳入。交叉核对后,对争议则两人共同讨论解决,若两人意见不统一则交给第三人评估。

1.3  纳入研究特征与方法学质量评价

纳入研究特征参考Cochrane[4]推荐的纳入研究特征表,包含研究、方法、受试者、干预措施和结局指标等项目;纳入研究的方法学质量评价参照Cochrane[4]推荐的偏倚风险评估表。

1.4  数据提取

数据提取内容包括：每组样本数、VAS的均数及标准差（单位：mm）。数据提取过程仍由2位研究者独立实施,意见不统一时通过讨论解决,若两人意见不统一则交给第三人评估。

1.5 统计分析

应用Review Manager 5.3软件进行统计分析。

异质性检验：采用I2检验以检测各研究间的统计学异质性,若I2≤50%且P≥0.10,则使用固定效应模型进行Meta分析;若I2>50%或P<0.10,则使用随机效应模型进行Meta分析,必要时依据异质性来源进行亚组分析。

合并效应统计量：效应统计量为VAS的均数差（mean difference,MD）,并计算其95%置信区间（confidence interval,CI）,同时绘制森林图。

2、结果

2.1  检索结果

  最初的检索结果为PubMed数据库75篇、Cochrane CENTRAL数据库32篇、EMBase数据库108篇、SCI数据库108篇、ProQuest数据库2篇、CBM数据库20篇、CNKI数据库41篇、重庆维普数据库38篇、万方数据库48篇,合计472篇（外文文献325篇,中文文献147篇）。去除重复文献后,合计文献261篇（外文文献197篇、中文文献64篇）。初筛排除不符合纳入标准的文献225篇（外文文献166篇、中文文献59篇）,获取全文后排除文献19篇（外文文献16篇、中文文献3篇）,最终纳入文献17篇（外文文献15篇、中文文献2篇）。

2.2 纳入研究特征

本系统评价共纳入17项研究,均为双臂设计,其中12项是口内自身对照设计的RCT（split-mouth RCT）,剩余5项是平行对照的RCT（para-llel RCT）;13项在亚洲完成,2项在大洋洲（新西兰）完成,1项在欧洲（意大利）完成,1项在非洲（南非）完成。纳入受试者合计1 033人,纳入牙数合计1 421颗。干预措施有标准三角瓣、Szmyd瓣、逗号形瓣、刺刀形瓣、标准封套瓣、Kruger封套瓣、蒂状瓣、线形瓣以及无翻瓣设计等9种干预措施。关于结局指标VAS,1项研究[5]结果没有VAS定量资料的数值,而是转化成计数的等级资料;3项研究[6,7,8]只有均数,没有标准差;2项研究[9,10]没有给出VAS测量的准确时间,因此以上6项研究无法参与定量合成,即共有11项研究参与Meta分析。纳入研究特征见表1。

2.3  纳入研究方法学质量评价

在纳入的研究中,1项高偏倚风险[9] ,其他16项偏倚风险不确定,见表2。

2.4  统计分析

将纳入的17项研究（其中11项研究可以参与定量合成）分为2大类比较：封套瓣比较其他翻瓣设计,Szmyd瓣比较非封套瓣设计。每大类比较下,依据翻瓣种类再进行亚组分析。

2.4.1  封套瓣与其他翻瓣设计的比较  比较结果具体见图1。

1）封套瓣与标准三角瓣：参与定量合成的3项研究,I2=0%,P=0.83,可见标准封套瓣[12,16]与Kruger封套瓣[20]之间同质性较好,标准三角瓣与封套瓣（包含标准封套瓣与Kruger封套瓣）VAS的MD为8.92,95%CI为[1.71,16.73],P=0.02。此外有2项研究无法参与定量合成：Abandansari和Foroughi[6]报道术后第2天VAS的均数,标准三角瓣为47.5,标准封套瓣为53.5,P=0.4;Mobilio等[10]报道术后最大VAS的均数及标准差,标准三角瓣为48.75±30.32,标准封套瓣为57.06±22.08,P>0.05。

2）标准封套瓣与Szmyd瓣：参与定量合成的4项研究,I2=73%,P=0.01,异质性较大,Szmyd瓣与封套瓣VAS的MD为-3.27,95%CI为[-8.12,1.57],P=0.19。

3）Kruger封套瓣与无翻瓣设计：仅纳入1项研究即Kim等[14],无翻瓣设计与Kruger封套瓣术后第2天VAS的MD为-45.00,95%CI为[-53.97,-36.03]。

4）此外,还有3项研究无法参与定量合成：高偏倚风险的Goldsmith等[9]报道标准封套瓣与蒂状瓣术后1、2、3、4天平均VAS的均数及标准差,标准封套瓣为36.91±21.14,蒂状瓣为42.57±25.11,P=0.000;Nageshwar[7]报道标准封套瓣与逗号形瓣术后第1、3、7天VAS的均数,标准封套瓣为40.4、16.8、7.4,逗号形瓣为28.6、7.6、2.2,方差分析F=20.701,P<0.05;Sandhu等[5]报道标准封套瓣与刺刀形瓣术后第1至7天VAS的等级资料（将VAS值从0~100 mm划分成无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、剧痛5个等级）,在第1、7天标准封套瓣比刺刀形瓣更痛（P<0.05）,第2至6天的差异则无统计学意义（p>0.05）。

2.4.2 Szmyd瓣与非封套瓣设计的比较  比较结果具体见图2。

Szmyd瓣与刺刀形瓣：仅纳入1项研究即Koyuncu等[18],刺刀形瓣与Szmyd瓣术后2天VAS的MD为-0.50,95%CI为[-14.19,13.19]。

Szmyd瓣与线形瓣：何锦泉等[13]报道的线形瓣（第二磨牙远中的线形切口）与Szmyd瓣术后3天VAS的MD为-1.90,95%CI为[-7.69,3.89];Roode和Bütow[8]报道线形瓣（第二磨牙远中至近中颊侧的线形切口）与Szmyd瓣术后2天VAS的均数,线形瓣为61,Szmyd瓣为66,P>0.05。

Szmyd瓣与舌向瓣：仅纳入1项研究即Yolcu和Acar[21],舌向三角瓣与Szmyd瓣术后2天VAS的MD为-8.05,95%CI为[-25.67,9.57]。

3、讨论

 切口与翻瓣设计在下颌第三磨牙拔除术中非常重要,理想的翻瓣设计应该能充分暴露手术视野,便于医生操作,同时应利于术后复位缝合及愈合,尽量减小损伤和术后反应,达到创伤最小化及便利最大化的平衡。目前临床使用最多的是三角瓣和封套瓣以及各种改良设计。

 三角瓣（triangular flap）的经典设计是标准三角瓣（standard triangular flap）（图3A）,第一切口从第二磨牙远中在内、外斜线之间向后延长约2 cm,龈内切口至第二磨牙颊面近中转向下方作松弛切口。在标准三角瓣的基础上,有许多改良三角瓣（modified triangular flap）的报道,如Thoma瓣（Thoma’s vertical flap）、Magnus瓣（Magnus’s paragingival flap）、Szmyd瓣（Szmyd flap）、逗号形瓣（comma shaped flap）、刺刀形瓣（bayonet flap）等。Szmyd瓣（图3B）相比于标准三角瓣,龈内切口至颊面远中即转向下方继续作松弛切口[23]。逗号形瓣（图3C）与Szmyd瓣类似,区别在于逗号形瓣的松弛切口末端向远中回弯,呈逗号形状。刺刀形瓣（图3D）与Szmyd瓣相似,只是其龈内切口至第二磨牙颊面中点即转向下方作松弛切口,并在松弛切口末段向近中折弯[5]。

目前临床上应用最广泛的三角瓣是Szmyd瓣。

  三角瓣由于松弛切口在第三磨牙前方,掀开全厚瓣后所形成的术野为底位于后下方、顶点正对第二磨牙的三角形,故从理论上来说,在有足够的延长切口时能充分暴露术野。三角瓣对缝合的操作技术要求较高,尤其是松弛切口处,复位缝合欠佳可影响术后伤口愈合,甚至遗留龈裂。在低位埋伏阻生牙拔除术中,如果术前对于阻生牙位置估计不准确,可能导致暴露不充分。

  同时,若术中在切口近中方向追加去骨,必然导致松弛切口下方无骨壁支撑而导致伤口愈合不良。

  封套瓣（envelope flap）的经典设计即Thi-bauld和Parant的标准封套瓣（Thibauld and Parant’s envelope flap）（图3E）：第一切口从第二磨牙远中在内、外斜线之间向后延长约1 cm,龈内切口沿第二、第一磨牙龈缘至第一磨牙近中,这也是目前临床应用最多的封套瓣。改良封套瓣（modified envelope flap）以Kruger封套瓣（Kru-ger’s envelope flap）为代表（图3F）,其龈内切口止于第二磨牙近中面,不涉及第一磨牙。Kru-ger封套瓣若用于低位埋伏阻生牙,有暴露不充分的缺点。针对这一问题,可以将远中切口向颊侧折弯,形成底在前方的三角瓣,以解决其暴露不佳的缺点。

对于其他不常见的翻瓣设计：舌向瓣（lin-gually based flap）以Berwick舌形瓣（Berwick’s tongue shaped flap）、舌向三角瓣（lingually based triangular flap）、舌向梯形瓣（lingually based four-cornered flap）等为代表,存在翻瓣面积大、对牙周组织及牙槽黏膜伤害重、舌神经受损风险等的缺点;单一切口的线形瓣（line flap）存在术野较差、不易暴露的缺点。

针对种类如此繁多的翻瓣设计,本文采用系统评价和Meta分析的方法,对下颌阻生第三磨牙术后疼痛的影响进行了探索。

  结果显示：在术后2至3 d,封套瓣的术后疼痛轻于标准三角瓣,差异有统计学意义;标准封套瓣与Szmyd瓣的比较,差异无统计学意义;Kruger封套瓣与无翻瓣设计、标准封套瓣与蒂状瓣、标准封套瓣与逗号形瓣、标准封套瓣与刺刀形瓣等比较,虽然差异有统计学意义,但是这些比较均只对应1项研究,故而需要更多的临床研究提供证据。

  在此类研究中,第三磨牙阻生分类的构成、样本量的限制、下颌第三磨牙拔除术中去骨、分牙以及手术医生操作习惯和水平的参差等都会影响效果评判。笔者建议读者能谨慎地解读和应用本研究的结果,有条件者可以开展设计更为合理的临床研究。

  综上所述,在下颌第三磨牙拔除术常见翻瓣设计中,与标准三角瓣相比,Szmyd瓣和封套瓣对减轻患者术后疼痛有一定的效果。对于低位埋伏阻生第三磨牙,翻瓣设计应首先考虑术野暴露充分,三角瓣和封套瓣各有优缺点,术者应根据自身的操作习惯和水平选择合适的翻瓣设计。

作者：潘韦霖，曹钰彬，刘畅，刘济远，李春洁，潘剑，华成舸

 本文发表于《国际口腔医学杂志》2019年2期：142-148.