拔牙窝及牙槽嵴位点保存术

可以简化种植治疗

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引言

    在通过种植修复进行口腔重建时，要求水平向、垂直向上都有充足的骨量。种植修复过程能否取得好的结果，保持拔牙后牙槽骨的结构起着决定性的作用。拔牙之后，依赖牙周组织的束状骨的吸收是不可避免的。由于颊侧骨板通常较薄，而且主要由束状骨组成；因此拔牙通常都会导致牙槽骨水平向及垂直向的吸收。这样的吸收在上颌颊侧骨板最具代表性。

    通过对46名病人的研究发现，在拔除前磨牙或磨牙后12个月，颊侧骨板宽度减小达50%，并且在拔牙后头3个月吸收速度最快。

    通过人工骨增加牙槽窝骨量，能保留牙槽嵴的外形，并且也可以达到骨再生的目的。尤其在上前牙区，有效的保持牙槽嵴是可能的。骨缺损的范围越大，种植时进行骨增量的过程就会越复杂。因此，很明显，拔牙后保存牙槽嵴是非常重要的。这个过程中，叫做拔牙窝位点保存SP（Socket Preservation, 如果骨壁都是完整）或牙槽嵴位点保存RP（Ridge Preservation, 如果骨壁存在缺损）。拔牙位点处进一步的手术选择包括拔牙窝的封闭及牙槽嵴的扩增。这些手术的主要目的是为了保持牙槽骨的大小及限制它的吸收。这项技术在上颌的应用要比下颌更频繁。

    SP在上颌磨牙区的最主要的价值是，当需要做上颌窦提升术时，能优化硬组织。当上颌窦底存在4mm骨量时，就能同期进行骨增量术和种植术。剩余的骨量越大，能同期进行骨增量术和种植术的可能性就越大；同时剩余的硬组织的量越大，这种一次完成治疗的预后就会越佳。我们进行SP的目的在于保留软硬组织，或者是能扩增这些组织。但这并不是传统意义上的骨增量术。

    目前我们对一系列在私人颌面外科诊所中进行了SP和RP日间门诊手术的病例进行了分析。特别是对牙槽窝完全愈合之后是否需要进行远期骨增量术进行了评估。

人类拔牙窝的生理学愈合过程

    拔牙后，拔牙位点会即刻形成血凝块。7天以后，拔牙窝会被肉芽组织填满，在20天左右，肉芽组织会逐渐被纤维组织替代。在第七天左右牙槽窝会开始重建，并诱导新骨的形成，在第38天左右拔牙窝的2/3会被这种新生骨所充填。拔牙后四天内，上皮组织开始生长。而拔牙创的完全上皮化需要至少24天。

    牙科的研究表明： 拔牙后1 4 天起，束状骨开始吸收，毛细血管开始形成，编织骨开始生长。牙槽骨重建的早期阶段，前30天内，高度的矿化过程和破骨过程同时进行。在第八周，骨组织覆盖牙槽窝的冠向部分，并且在中心部分形成骨髓组织。在第60天至180天之间，编织骨被骨髓所替代。

    拔牙之后想要通过SP和SP保持骨量，需要在扩增后的牙槽骨上使用Geistlich Bio-Gide®胶原膜确保骨块能稳定的矿化。新生骨会补偿吸收掉的骨，并且能最大限度的保留牙槽骨边缘的外形。但这并不能完全消除束状骨的吸收。

材料及方法

    2006年3月至2009年10月期间，我们对计划进行种植手术的52位病人（19位女性，33位男性）的72个病例进行了SP或RP治疗。在拔牙时我们记录了每位患者的信息，包括从患者开始拔牙至最终完成修复体修复过程中骨再吸收的临床和影像学数据、软硬组织的质与量以及是否需要进行骨增量术等。我们对所有的病例都进行了拍摄，并且所有的种植手术都是同一名医生进行。患者在进行第一次手术时年龄的中位数是49.0±15.9。我们对以上的所有数据都行进了百分比分布的分析，并且与必须进行骨增量术的区域进行了比较。

手术过程

    在拔牙之后上颌前牙区颊侧极薄弱的颊侧骨板是最常出现吸收的区域。为了能减少这种吸收过程，通过SP进行无创拔牙技术是很重要的。在SP技术的帮助下我们注意到牙槽骨边缘的吸收量显著的减少了。

    所有的牙齿在拔除时都采用了一种特殊的牙挺以及微创拔牙刀。通过直线方向上的滑动移动暴露牙周组织，从而拔除牙齿。如果直接拔除很困难（做过根管治疗或者骨粘连很严重），我们通过使用微创拔牙刀进行了进一步的努力。翻瓣，保留牙间乳头，通过少量的去骨拔除牙齿。我们一共拔除了72颗不能被保存的牙齿。

    在彻底清洁了拔牙窝后，用Geistlich Bio-Oss® Collagen将其填满。这种胶原骨和骨组织的混合物润湿之后有很好的可塑性。根据骨缺损区的大小，分别使用了100mg或者250mg的Geistlich Bio-Oss® Collagen。对于单根牙来说100mg是合适的，而磨牙区则一般需要250mg。高度与牙槽骨顶端相平齐。使用单线缝合创口。

    在创口关闭之后分别记录了硬组织的质量及软组织的生物型。使用WHO牙科探针对牙龈边缘进行探诊以确定软组织生物型。探针如果能完全穿过，则记录为薄型；反之则为厚型（Dr Markus Schlee, Germany定义）。

拔牙窝在第二次复诊时基本愈合。创口愈合最短的持续了7周。在进行二期手术的时候，记录下了骨的质与量，同时检测了软组织的状况。根据骨床的结构，确定是进行种植术还是提前通过骨增量术在垂直向与水平向对骨进行优化。

    根据种植体厂商（RatioPlant Implants, HumanTech Germany）的说明书进行种植手术。对于小型骨缺损，我们使用了骨收集器（BoneTrap,  DENTSPLY），收集骨颗粒植回缺损区。对于大块骨缺失，我们进行改良引导骨再生术（GBR, Guided Bone Regeneration）。期间需要应用Geistlich Bio-Oss® （Geistlich Pharma）骨替代材料，将其与自体骨颗粒混合，表面再盖上膜Geistlich Bio-Gide®（Geistlich Pharma）。非常大的骨缺损区则需要进行二期操作：首先将一块从下颌角处取得的骨块固定到缺损区，然后将种植体于3个月及4个月后分别植入下颌和上颌。如果需要的话，可以从相应的腭侧获取软组织移植到颊侧位点。

    最后转诊牙医制作修复体。直到影像学和临床检查都显示出有良好的骨整合，整个外科种植治疗才被认定为结束。

结果

    总的来说，72%的拔牙窝集中在上颌骨，而其中的63%是在前牙区（14-24）。（图1a & b）

                                                          图1a&b：SP或RP治疗的拔牙窝的牙位分布。

    37位病人只有1个拔牙位点，11位病人有2个拔牙位点，3个病人有3个拔牙位点。60.9%患者的生物型是薄型，并进行了SP治疗；87.8的患者进行了RP治疗。大部分的病人，由于拔牙创伤或术前存在的缺损，颊侧骨板的高度降低了超过30%（图2）。

                                                         图2：拔牙即刻时颊侧骨板的吸收程度。

    32%患者的颊侧骨板被认为是让人满意的（ 吸收＜30%）。28.9%的病例在术后应用的抗生素。大概50%的患者在13-20周时进行了二期手术。（图3）1位患者在进行SP后短时间内怀孕了，因此种植手术被推迟了。

                                                          图3：在拔牙窝完全愈合后二期种植手术的手术时间。

    术者认为这种胶原骨的可操作性是很好的，并且这种骨替代品的量一般都很足够。所有患者的愈合过程都没有特殊的情况。在进行第二次手术时，牙槽窝都已经完全愈合。并且88.9%的牙槽窝骨质属于D2型或者D3型（图4）。

                                                          图4：在拔牙窝完全愈合后行二期种植手术时骨质量的Misch分类。

    在进行SP（91.3%为D2或者D3）和RP（87.8%为D2或D3）的两组之间并没有显著性的差异。根据Cawood’s 分类骨量为III或IV型的在SP组中占86.6%（图5），而在RP组中骨量为III或IV型的患者数量要少一些（表1）。

                                                            图5：在拔牙窝完全愈合后行二期种植手术时骨体量的Cawood分类。

                                                     表1：二期手术时SP组及RP组根据Cawood分类的骨量分级

                                                      表2：SP组和RP组中在二期手术时进行的组织增量术

    大部分的病例中，软组织质地被认为是“好”的（图6）。判定的标准为没有炎症、宽的角化龈及牙龈上有点彩。“质地一般”的判定的标准为窄的角化龈及点彩缺失。“质地较差”的软组织为薄型软组织，有由于临时义齿的覆盖而引起的局部红肿（i.e.接触性黏膜炎）。所有这些病例并不阻碍种植的进行。

                                                         图6：拔牙窝完全愈合后的软组织质量。

    75%的拔牙窝都做了相应的软组织或硬组织增量术（图7）。以硬组织增量为主（76.4%）。而这些病例中有14.8%的做了骨块的移植术（伴或者不伴软组织增量术），所有的这些牙槽窝都有明显的骨缺失（RP组）。5/8的拔牙窝骨的再吸收≥70%。在绝大部分的病例中，采用从骨回收器中取得的骨颗粒或者进行GBR术（用Geistlich Bio-Oss®和Geistlich Bio-Gide®胶原膜），来治疗现存的骨缺损是足够的。在20.4%的拔牙窝中进行了硬组织和软组织的联合增量术。在RP组，需要进行联合增量术的要多于SP组（28.2%vs 6.3%；表2）。

                                                       图7：拔牙窝完全愈合后需要的额外组织增量术（BC=骨组织收集；GBR=引导骨组织再生术；CBG=皮质骨移植；CTG=结缔组织移植）。

    经过处理的77.8%的拔牙窝可以立刻进行种植手术，而有15.8%的病例需要在种植前进行骨块移植。在牙槽窝没有大的骨缺损的（SP），几乎所有的病例（95.7%）都在二期手术时进行了种植手术。相比之下，仅有69.4%的RP组病例在二期手术时马上进行了种植手术。

    有一位病人因为口腔鳞状细胞癌而进行了部分舌和口底的切除术，并进行了辅助放疗。尽管由于组织的纤维化，外科准备及创口缝合时变的非常困难，但患者的种植手术最终仍然成功了。患者佩戴了六年的义齿，并且一直没有出现问题。这部分的临床过程及义齿情况详见于图8-18.

                                                    图8：一位70岁患者在13计划行SP     图9：影像学显示13无保留意义。

                                                    图10：对Geistlich Bio-Oss® Collagen胶原骨进行湿润（100mg）。    图11：轻柔的拔除根纵裂的牙齿。

                                           图12：放置湿润过的Geistlich Bio-Oss® Collagen胶原骨（100mg）。

                                           图13：愈合第四个月，种植术前行锥形束CT检查。之前植入的Geistlich Bio-Oss® Collagen胶原骨能支撑软硬组织，避免组织的塌陷，被标记了出来。

                                           图14：放置了3颗RatioPlant Avantgarde （HumanTech Germany）种植体。

                                           图15：放置Geistlich Mucograft®胶原基质（Geistlich Pharma）来支撑软组织。

                                             图16：种植后4个月，放射线检查RatioPlant种植体的骨结合情况。

                                             图17& 18：Katharina Dietz-Epple医生（Aalen, Germany）完成的冠修复（上颌）及可摘局部义齿修复（下颌）。

讨论

    在本研究中，我们成功地对52位患者进行了SP或RP，以优化种植前软硬组织的条件。在这些经过处理的牙槽骨中，允许直接植入种植体，免去了术前进行骨移植术的步骤。存在的小量或中量骨缺损，基本都能通过同期放置骨颗粒或GBR而达到增加骨量的目的。仅有极个别患者需要进行额外的结缔组织移植术。与有完整骨壁的拔牙窝比较（SP），之前存在骨壁缺失的拔牙窝（RP）进行种植手术的时间相对延后。另外，RP组中需要用到骨颗粒和/或人造骨进行骨增量术的病例也要多很多。

    本次研究中主要的治疗区域集中在上颌前牙区。除了功能方面的要求外，美观要求也是很重要的。为了能达到更完美的功能及美观效果，颊侧骨板的厚度需要达到2mm。然而，颊侧骨板宽度却常常不足1mm。此外，在拔牙后的头一年内，颊侧骨板厚度会减少52%，高度会吸收2-4mm。众所周知最主要的牙槽骨吸收都发生在前3个月。如果这个时期没处理好，那么不可避免之后就需要大面积的组织增量术。

    之前的研究已经注意到翻开骨膜会引起平均0.7mm颊侧位点的吸收。在本次研究中，相比RP组，SP组达到了更好的结果；然而前庭区骨的吸收并不能被完全消除。

结论

    在本次系列研究中，通过SP后RP对新鲜拔牙窝进行处理，来提高种植床的软硬组织条件，最终达到了简化种植手术的目的。而其他的大型组织增量操作，要求更复杂的外科技术和更长的治疗时间，还会有更高的并发症发生率。SP或RP能积极影响这些复杂的增量术，使程序更简单化。在本研究的研究对象中，我们很好地达到了这个目的，而相比有骨壁缺失的病人（RP），在没有骨壁缺失的病人（SP）中更是如此。我们的绝大部分病人仅需要小量的骨增量，并且可以在种植手术时同期进行。这种一步式的方式与骨块移植相比明显提高了临床效率。

    随着侧方骨板缺失的越多，RP成功的概率就会越小。在颊侧骨板缺失率较高的病例中（70-100%），Geistlich Bio-Oss® Collagen更像是软组织扩展器，但并不能帮助减少需要进行二期骨增量术的可能。

    Geistlich Bio-Oss® Collagen非常适合进行SP或RP，由于它能支撑软硬组织，所以操作性很好，并且有很小的并发症风险。SP或RP能减小需要进行复杂组织增量术的可能，是种植前很理想的预处理方法。

    基于我们进行SP或RP病例所得到的结果，使用Geistlich Bio-Oss® Collagen来简化及优化种植治疗是一种可信的方法。 

来源：Geistlich China Geistlich