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北一正畸#肌功能训练和错颌畸形早期矫治

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人气:-发表时间:2016-06-28 17:15【

一、肌功能紊乱导致错牙合畸形的机制

口腔肌群的协调和平衡对颌骨发育、牙齿排列以及牙轴方向的调整有重要影响;反之,肌功能异常也会影响口腔肌群的平衡和协调,进而造成错牙合畸形。肌肉附着于骨骼,肌肉收缩所产生的拉力对骨骼的生长和改建起着重要调节作用。例如,舌肌与口周肌肉的平衡异常会导致反牙合、上前牙前倾、牙列拥挤等畸形的出现。咀嚼肌功能亢进,会降低磨牙区咬合高度,形成深覆牙合;相反,咀嚼肌功能低下,则可能增高磨牙区的咬合高度进而形成开牙合。颈部肌群功能左右差异较大时,左右两侧的咀嚼肌、下颌升支、髁突的形态则会出现差异,进而影响颌骨形态的对称性。颈颏肌与舌体位置则会影响下颌骨的位置:当舌骨下肌群功能亢进时,舌骨被拉向后,下颌骨被迫后下旋转,变成小下颌无颏的面型。正常情况下,口腔承担着吮吸、吞咽、咀嚼、呼吸等功能。口腔功能的正常执行依赖于口腔各个肌群的平衡和协调,若种种原因致口颌功能异常也会造成肌功能紊乱,进而导致错牙合畸形的发生。(1)吮吸功能与翼外肌关系密切。婴儿出生时,下颌处于远中位置,需通过正常吮吸刺激,诱导下颌从远中向前调至中性位置。若喂养不当,吮吸功能不足,可使婴儿下颌前伸不足或前伸过度,影响翼外肌功能,会造成下颌远中错位或下颌前突畸形。(2)正常吞咽动作主要依靠咀嚼肌的收缩,形成正常的唇闭合,从而完成吞咽功能;通常面部表情肌不参与吞咽活动。若吞咽时面部表情肌紧张,则可能形成异常吞咽,影响口唇自然闭合,牙弓内外唇舌肌失去正常动力平衡,久之就会造成上前牙唇倾、下前牙压低,形成上牙弓前突、开牙合或反牙合畸形。而下颌降肌群被过度向后下牵引,可发展成为下颌后缩畸形。(3)正常的咀嚼运动能够对颌面骨骼产生生理性刺激,从而促进其生长发育。咀嚼功能异常时,对牙、牙合、面的功能刺激不足,会影响颌骨发育,造成各种错牙合畸形。比如,长期单侧咀嚼,可使经常咀嚼侧的牙齿、颌骨和咀嚼肌发育丰满,甚至造成功能性肥大;而废用侧因缺乏咀嚼功能刺激而发育不足,甚至消瘦塌陷,从而造成两侧面部不对称、左右牙齿排列不齐、颞颌关节紊乱等。(4)正常情况下,呼吸功能主要是由鼻腔和呼吸道完成的。若鼻呼吸功能受阻,则会迫使以口呼吸代替鼻呼吸,长期口呼吸可引起严重的牙、牙合、面的发育畸形。口呼吸可导致鼻腔、口腔、舌、唇、颊及升降颌肌等肌群功能失常,导致口颌系统功能异常,是形成严重错牙合畸形的一个常见因素。口呼吸时下颌下垂,颊肌紧张,舌体随下颌下降,使上牙弓失去原有的舌肌和颊肌群所维持的内外应力平衡,形成牙弓狭窄、上下切牙唇倾、后牙反牙合等错牙合畸形。同时,由于口唇不能正常闭合,可出现上唇发育不良、开唇露齿等畸形。此外,不良口腔习惯也会影响肌肉功能平衡,导致错牙颌畸形的产生。比如,吮指习惯可破坏上下牙列之间的肌平衡,形成上前牙前突、下前牙后缩、面部偏斜等牙牙合畸形;吐舌习惯主要影响牙弓内外肌力在垂直向和横向的平衡,出现吐舌部位的开牙合畸形;而咬唇习惯则破坏牙列与唇肌之间的平衡,根据咬唇习惯的不同,可导致下颌后缩或前突;咬物习惯则破坏局部肌肉平衡,导致局部开牙合甚至面部中下三分之一的形态异常。

二、 肌功能检查

面颌肌肉功能的检查,可通过问诊、视诊、触诊、X 线检查、功能运动检查等手段进行全面分析。(1)问诊:主要是了解患者的主诉、病史,有无口腔不良习惯等。(2)视诊:包括面部和口内检查两方面。面部检查主要观察面部左右对称性、侧貌凸度、口周肌肉紧张度、双侧口角高度、唇形等,还需观察颈部侧貌判断胸锁乳突肌以及舌骨肌群的紧张度,借以判断颈部姿势。口内检查主要是检查牙齿萌出状况,磨牙区咬合高度,牙弓、牙槽骨以及腭盖的形态,唇、舌系带的长度及附着位置,舌体的大小及位置等。此外,还需观察患者的口颌功能运动方式,检查有无咬唇、伸舌、鼻呼吸、偏侧咀嚼等不良习惯,并判断有无开口度异常和下颌偏斜等情况。(3)触诊:主要着重于检查左右侧咀嚼肌形态和张力的差别,判断有无偏侧咀嚼习惯;检查开闭口时颞下颌关节有无弹响、颞肌和咬肌有无压痛等;检查胸锁乳突肌和舌骨下肌群的张力及对称性。此外,还需了解牙槽骨和牙根形态等。(4)X线检查:常规需拍摄曲面断层片和头颅侧位片。除了常规检查外,需通过曲面断层片了解磨牙区咬合高度的对称性、牙槽骨垂直高度、下颌角前切迹深度等;而头颅侧位片,除了检查下颌骨以及牙合平面的倾斜度,还需检查颈椎的形态和位置等。此外,建议常规拍摄关节片了解关节状态。(5)口腔功能检查:主要是检查下颌运动功能,包括下颌张闭口运动时正中关系(CR)位和正中牙合(CO)位是否一致,前伸及侧方运动是否有良好的尖牙保护牙合或组牙功能牙合,有无咬合干扰。必要时可配合肌电图(EMG)、下颌运动轨迹描记图(MKG)、牙合音检查等。此外,尚须检查发音、咀嚼、呼吸、张闭口等口腔功能活动有无异常。

三、 肌功能异常的预防和治疗

(一) 肌功能异常的预防和阻断矫治在婴儿阶段,主要是培养正确的喂养姿势,禁止采取长期仰躺喂养的姿势。在乳牙期应该注意口腔卫生,养成刷牙习惯,防止龋齿,早期破除不良口腔习惯,为建立良好的口腔肌功能奠定基础。在混合牙列期需去除导致患儿产生肌功能异常的因素,及早治疗口腔基础疾病,为建立良好的口腔肌功能奠定基础。在这个阶段,应检查患儿的唇舌系带的长度和位置,若舌系带过短会限制舌尖及舌体的正常活动,导致舌尖运动障碍,影响发音,还可能形成异常吞咽和不良舌习惯,若患儿舌系带短则应尽快行舌系带延长术。若唇系带附着过低,则会导致中切牙间隙,应待患儿的上颌侧切牙萌出后,及时关闭上颌中切牙间隙,并切除附着过低的唇系带。若患儿出现龋齿或牙齿早失的情况,应及时充填治疗或修复缺失的牙齿,建立正常的咬合关系,鼓励患儿双侧交替咀嚼及早处理;否则患儿可能拒绝患侧咀嚼,养成偏侧咀嚼习惯,继而影响牙槽和颌骨发育。若患儿有口呼吸,则需先排除鼻咽呼吸道的问题,及早治疗呼吸道疾病;若无,则需鼓励患儿用鼻腔呼吸,夜间可戴用口罩或矫治器封闭嘴唇,训练鼻呼吸。若患儿有吐舌、异常吞咽、吮指、咬异物等口腔不良习惯,应该重视患儿的心理问题,进行心理疏导,鼓励患儿纠正不良习惯;若患儿不配合则考虑制作舌刺、前庭盾等矫治器帮助患儿去除不良习惯。

(二)早期治疗

一)安氏Ⅰ类错牙合安氏Ⅰ类错牙合常伴有垂直向的咬合障碍。比如,前牙深覆牙合常伴有咀嚼肌功能亢进,进而导致磨牙区咬合高度降低。而前牙开牙合或后牙咬合不佳,则可能与咀嚼肌功能低下、导致磨牙区咬合高度升高有关,可采用后牙牙合垫、咀嚼口香糖、舌体上抬训练,以按摩面部和舌骨肌群,削弱咀嚼肌功能。治疗宜进行咀嚼肌功能训练,要求牙齿闭合后,舌尖抵住下前牙舌侧颈部,舌体部向两侧膨胀压迫牙弓,同时咀嚼肌和颞肌收缩以咬紧牙齿,继而放松,再咬紧,致肌肉疲劳为止。每天练习3次左右。有文献报道,骨性反牙合患者在正畸治疗过程中持续“咬紧”放置于牙齿间的小圆片(5 min/h,每天持续6 h以上),取得了良好的治疗效果,SN-MP角由治疗前的37.7°变为33.5°。亦有病案报道,安氏Ⅰ类开牙合患者在正畸治疗过程中配合咬肌功能训练,即紧咬牙来辅助磨牙的压低,不仅效果理想,而且疗程也得到了有效控制。然而,回顾性研究表明,短期咀嚼肌功能训练不足以控制后牙垂直高度。因而,咀嚼肌的训练需要长期坚持,并持续至保持阶段。

二)安氏Ⅱ类错牙合Ⅱ类错牙合畸形的机制可能涉及到上牙槽以及牙弓发育过度、上颌牙弓狭窄以及下颌发育不足等,针对具体的发病机制,可配合不同的肌功能训练进行。不良的舌习惯、异常吞咽、口呼吸、上颌牙弓狭窄都会导致下颌骨向后下旋转,上唇发育欠佳,上颌前突,开唇露齿。治疗首先需排除引致这些不良习惯的病理因素;若有,则需及时治疗。比如,患儿唇舌系带附着异常,需先行系带成形术;患儿有鼻炎呼吸道疾病,则需要及早治疗,建立正常的鼻呼吸。上前牙前突可进行口轮匝肌训练,增加上唇肌张力,促进上、下唇自然闭合,避免开唇露齿加重。具体方法是用两手小指牵拉口角,使口唇做收缩闭拢动作,反复练习,每日早晚练习,致肌肉疲劳为止。此外,可结合前庭盾、吹口哨、张闭口训练等锻炼口轮匝肌,促进患者口唇闭合,从而减轻上颌前突。上牙弓狭窄一般需制作扩弓装置扩大牙弓,增加固有口腔空间。若患儿同时进行舌体上抬训练,可有利于改善牙弓内外肌张力平衡,改善呼吸功能,更有利于牙弓狭窄的改善。下颌后缩或发育不足与翼外肌功能亢进有关,可早期进行翼外肌功能训练。方法如下:确定好当前的最大咬合接触位后,使下颌缓慢前伸超过上颌前牙切缘,在生理限度内尽量伸至上切牙唇侧前方,稍停后再缓慢地将下颌退回至最大咬合接触位处。每日早晚练习,至肌肉感到疲乏为止。在进行翼外肌锻炼前必须检查咬合关系,确认是否存在妨碍下颌前伸的因素。如上牙弓狭窄、个别牙错位等可导致牙合干扰,妨碍下颌前伸建立中性咬合关系,则须先予以纠正,再进一步诊断是否需要进行翼外肌训练。如果患者下颌后缩比较严重,则还需要制作功能矫形器,如斜面导板、肌激动器、Twin-Block、Frankel Ⅱ矫治器等引导下颌前伸,刺激咀嚼肌,改变口周肌的动力平衡,从而促进牙弓和颌骨的发育。

三) 安氏Ⅲ类错牙合若上颌反覆盖小,下颌能后退至对刃时,此时骨骼畸形不严重,应早期积极治疗。常规的方法是:乳牙期戴用牙合垫矫治器;替牙期制作前牵引装置配合扩弓治疗,戴用Frankle Ⅲ等功能矫形器来矫治功能性和早期的骨性反牙合;恒牙期常规固定矫治。若配合上唇肌功能训练,则可达到事半功倍的效果。具体做法是用拇指和食指压住下唇,尽量只用上唇来鼓动嘴唇运动,每天可重复3 ~ 5次。此外,还可配合舌体上抬训练、张闭口训练等减弱咀嚼肌功能,促进下颌骨后下旋转,从而利于反牙合的纠正。

四、小结

口颌面部肌肉的协调与平衡对于牙列咬合的调节效应早已被广为接受,其对正畸治疗和稳定的影响也一直引起正畸学者的重视,早在1906年就有学者提出肌功能训练和矫治的概念。日本的近藤悦子博士依据多年临床实践和观察,系统性地阐述了肌功能对于正畸治疗以及治疗后稳定的重要作用,将肌功能训练作为正畸治疗的重要部分,已取得了国际社会的广泛认同。目前,在正畸临床实践中,很多正畸医生把肌功能训练跟传统的固定正畸矫治技术结合起来,治疗了不少疑难病例,取得了良好的效果。但是,肌功能训练疗效确定性欠佳,短期内难以看到直观的效果,需要患者长期持续坚持和配合,其疗效依赖于医生观念的更新和患者的理解和合作,目前更多的是作为一种正畸辅助方法在临床上应用。

--------本文摘自中国知网期刊杂志

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