在线留言|网站地图

欢迎光临陕西嘉友科贸有限公司官网

陕西嘉友科贸有限公司

热门关键词:口腔放大镜热熔牙胶充填系统牙线棒批发

北一种植#自体骨移植术的并发症--供骨区

文章出处:嘉友网查看手机网址
扫一扫!北一种植#自体骨移植术的并发症--供骨区扫一扫!
人气:-发表时间:2016-07-25 14:00【

北一种植#自体骨移植术的并发症--供骨区

引言

¤¤从组织学的角度来看,自体骨移植一直被视为骨重建修复的金标准。1975年,Br nemark等首次对自体骨移植在口腔种植的应用进行了讨论。

¤¤早期的研究结果是:在重建颌骨上的种植体成功率往往较低。导致这一结果的不利因素包括:使用机械光滑面的种植体、手术操作者的临床经验不足以及移植材料与种植体同期植入。自早期的瑞典研究之后,接着有大量的文献报道了自体骨移植术,及其在骨增量和种植体植入时的应用。种植科技的发展以及外科技术的改良,使得重建颌骨上的种植体成功率得到了提高。

¤¤在许多情况下,自体骨移植仍然是修复萎缩及缺损颌骨的金标准。在种植义齿修复时,使用自体骨移植来重建萎缩上下颌骨,是有充分文献依据的。当种植体植入部位需行牙槽嵴骨增量和骨缺损修复时,自体骨移植术是一种可靠又可预期的方法;然而,如同其他外科技术一样,自体骨移植术也有其特有的并发症。牙槽嵴骨增量手术具有技术敏感性,其临床效果与操作者的经验密切相关。本章将回顾取骨、移植物的放置以及种植体在骨增量位点植入的并发症。

¤¤正确的诊断技术、手术方案以及严谨的操作过程,能避免自体骨移植术本身所潜在的许多并发症。对于自体骨移植术的相关并发症,在讨论其病因、预防和治疗方法之前,先回顾一下不同的取骨部位,便于临床医生更好的理解其优点、局限性和固有并发症。随后,对于受骨区的并发症,将从病因学、预防及处理方法等方面进行详细讨论,并做简要的总结。关于患者习惯、疾病以及药物使用情况。

供骨区

选择

¤¤在萎缩的上、下颌骨进行种植时,早期的研究主要集中在:利用髂骨游离移植来重建颌骨。尽管髂骨最常用于较大颌骨缺损的重建,但是它具有以下缺点:需要手术室、全身麻醉、手术后需住院以及步态的改变。经过评估,可取骨的部位还有颅骨、肋骨、胫骨近端以及颌面部区域。

¤¤全面评估受骨区的情况,对骨移植手术计划的制订是很有必要的。供骨区的骨收集由以下几个因素所决定:骨缺损的大小、用于骨缺损修复所需的骨量、需要取块状骨还是颗粒状骨,以及在某种程度上取决于医生及患者的偏好。选择一个能提供足够骨量的供骨区,使种植体能植入到理想的修复位置,这是诊断评估的一个重要方面。根据供骨区可取骨量,由大到小排序如下:后髂骨、前髂骨、胫骨近端、颅骨、肋骨、下颌骨颏部、下颌骨升支、上颌结节。

¤¤全景片以及根尖片可用于评估骨缺损、周围的牙列以及局部解剖形态。计算机断层摄影(CT)对骨缺损的三维观察十分有用,也能用于评估口内供骨区的情况。可结合使用种植设计软件与CT扫描,更加精确地评估患者所需重建的骨量。使用计算机扫描制备颌骨的立体光刻模型,以制订进一步计划。临床医生通过对架研究模型及诊断蜡型的研究分析,来把握牙槽嵴形态与预期修复结果的关系[7]。它们也可用于CT扫描中X线模板的制备[8]。该模板阻射影的轮廓,提示了修复体在残余牙槽嵴断层扫描的位置(图13.1,图13.2)。这有助于决定所需移植骨的大小以及取骨的部位。在骨移植手术中,设计预期修复体位置的模板,对于移植物植入位置的确定以及完成骨移植的要求也是很有用的。

640.webp.jpg

图13.1 上颌骨外伤的患者,戴入含钡的X线检查模板。

640.webp (1).jpg

图13.2 X线模板的CT扫描,模板轮廓提示了预期修复体位置与残余牙槽嵴的位置关系。

髂骨

¤¤较大的骨缺损移植术常常需要从髂骨取骨。对于需大块带松质骨的皮质骨块的病例,髂骨移植是最常用的选择(图13.3)。大部分的患者可以通过髂骨前入路获取合适的骨量。髂骨后入路(臀部)取骨较少使用,通常在需要大量松质骨而范围较大的颌骨重建手术时,才采用该入路。另外,取骨术后需要翻转患者也是该入路的一个缺点。尽管有文献报道,臀部入路的髂骨取骨,术后疼痛较轻[9],但麻醉疼痛泵可以减少髂骨前入路的疼痛问题(图13.4)。

640.webp (2).jpg

图13.3 取自髂前嵴的带松质骨和皮质骨的块状骨移植物。

640.webp (3).jpg

图13.4 从远端的位置插入麻醉泵导管。

¤¤在髂骨可以取到各种不同形状的块状骨。使用横切长锯以及骨凿进行取骨(图13.5,图13.6)。从髂骨内侧皮质切取带松质骨皮质骨块时,最少应距离髂前嵴1cm处的顶部开始行截骨术。如需更厚的三面皮质骨骨块时,应从距离髂前嵴更远的地方切取。否则,剩余髂前嵴段的骨容易发生骨折。只取单层皮质骨时,可沿着髂嵴长轴切开,保留对侧的皮质骨;当需要更厚的骨块来进行垂直骨增量手术时,可以切取髂嵴全层获取三面皮质骨块(图13.7,图13.8)。沿着髂嵴的外侧皮质翻起臀肌附着。这种几何形状的移植骨块,通常是用于严重萎缩的前颌骨重建。应该使用粗锉或者锉刀,将髂骨皮质骨边缘打磨光滑。术后,可以在取骨位点的松质骨表面,放置止血材料如微纤维胶原或者明胶海绵。使用长效的麻醉疼痛泵,能显著减少臀部区域的术后疼痛。在缝合骨膜层后,再将麻醉泵埋入伤口。输送装置有控制地释放长效局部麻醉剂,可改善术后疼痛。肌层以及皮下用可吸收线进行褥式和间断缝合,皮肤可以使用丝线间断缝合或者外科钉关闭。术后数天,当麻醉泵的麻药释放完毕后便将其移除,嘱患者术后1周之内勿用患侧全腿负重,可使用拐杖或者学步车协助走动。可让左侧髂骨取骨的患者更早地恢复驾驶。术后6周,患者应避免运动及搬举重物。

640.webp (4).jpg

图13.5 使用来复锯锯开髂骨。

640.webp (5).jpg

图13.6 使用骨凿来获取髂骨中带有皮质和髓质的骨块。

640.webp (6).jpg

图13.7 从髂嵴获取的三角形、带骨皮质的骨块。

640.webp (7).jpg

图13.8 将取骨器取下的三角形皮质骨块,移植到上颌前牙区。

¤¤髂骨取骨术后的并发症包括疼痛、感染、感觉神经异常、血清肿、血肿、步态障碍、外观畸形、疤痕形成。伤口深层的感染较少见,但是表层皮肤的感染稍常见。

¤¤血肿的发生是不常见的,取骨术后通过使用止血药可以避免。形成血清肿时,可通过开小切口引流来处理,而使用引流管来避免这些并发症是没有必要的。

¤¤取骨术后的神经感觉异常并不罕见。髂腹下神经的外侧皮支横跨髂嵴,在手术过程中可能被切断或牵拉,大腿外侧和臀部可能出现感觉迟钝。股骨外侧皮神经穿过髂窝,然后穿行于髂骨嵴之下,可能会在切开的过程中或者向内牵拉髂肌时损伤该神经,神经损伤的几率约为10%,并可能与取骨的大小相关。神经的损伤,会导致覆盖大腿外侧的皮肤感觉异常。初始切口应位于髂前上嵴外1~2cm处,以避免把神经横切断,并且建议牵拉髂肌的动作要轻柔(图13.9)。步态障碍是暂时的,待肌肉修复完善后会消失。切口长约4cm,并且位于比基尼线的内侧,以使疤痕较隐蔽。具有疤痕体质的患者,使用硅胶薄膜或者局部注射类固醇激素是必要的。

640.webp (8).jpg

图13.9 将腹部的皮肤向中线牵拉,在距离前髂嵴1cm处做切口。

胫骨

¤¤胫骨近端可以获得大量松质骨,该取骨区可以取得高达40mL的松质骨,并且并发症发生率较低。在该部位取骨的一个优点,是能在门诊进行手术。大多数患者愿意接受深静脉麻醉或清醒镇静。最常用的入路位于Gerdy’s结节的外侧面,Gerdy’s结节是一个骨性突起,位于胫骨关节平面下1.5cm处。然而,也有人提出在胫骨内侧入路。用卷起的毛巾或较硬的枕头将腿部垫高,膝盖微屈。术前行腿部备皮,用抗菌液消毒皮肤(碘伏或者氯己定),铺无菌巾隔离手术区域,手术者应遵循严格的无菌操作,包括穿无菌衣以及戴无菌手套。用无菌手术标记笔标记手术切口,再用含有血管收缩剂的局部麻醉药沿着手术切口行浸润麻醉,然后,将局麻针直接插入骨组织进一步浸润麻醉这些区域。在腿部前外侧面位于Gerdy’s 结节上的皮肤做2~3cm的斜行切口(图13.10),该区域没有重要的神经及动脉。一般没必要使用止血带,使用电刀止血即可。切开髂胫束的表层及皮下组织后,即可见到骨膜,在骨上方做一个带有辅助松弛切口的斜行切口。翻起骨膜,暴露皮质骨。使用耙形牵开器有助于翻起密实的组织瓣。用碳化合金裂钻(702号)在皮质骨制备出1.5cm大小的窗口,另外,还可使用大环形钻(10mm)(图13.11)。外科医生应注意控制钻针的方向,靠内侧和下方一些,以避免损伤膝关节。这里的皮质骨相当薄,因此可以从取骨区把块状的皮质骨撬下,用于牙槽骨缺损的重建(图13.12,图13.13)。可用整形骨刮匙或者2~4号脱皮刮匙来刮取松质骨。必要时可在骨空腔放置止血剂如微纤维胶原(阿维烯)。用3-0的可吸收缝线分层缝合伤口,皮肤使用5-0丝线或者外科钉缝合。使用抗生素油膏,并用弹性压力绷带包扎膝盖,将患者腿部抬高并使用冰敷。术后患者可开始走动,但数天之内应避免术侧腿部完全负重。尽管数天后患者可恢复常规活动,但4~6周内应避免剧烈运动。

640.webp (9).jpg

图13.10 在Gerdy’s结节上方,做取胫骨的切口。

640.webp (10).jpg

图13.11 用环形钻去除表面的皮质骨,获得进入松质骨的通道。

640.webp (11).jpg

图13.12 将皮质骨块从胫骨上移除。

640.webp (12).jpg

图13.13 获得皮质骨以及松质骨。

¤¤中等麻药镇痛剂可很好缓解胫骨取骨的术后疼痛。供区远端腿部的瘀斑很常见。该区域的取骨手术很少发生并发症,可能会发生的并发症有血肿形成、伤口裂开、感染、骨折。尽管很少,大部分胫骨骨折是由于腿部取骨位置过低而引起的(图13.14)。

640.webp (13).jpg

图13.14 由于腿部取骨位点过低,导致少见的胫骨骨折。

下颌骨正中联合部(颏部)

¤¤许多上颌窦以及Onlay植骨的移植物来自于下颌骨颏部。已有报道从下颌骨前牙区获取块状骨以及颗粒状骨的技术。颏部是口内能提供最大骨量的区域(图13.15)。两颏孔间的平均距离为5cm,平均厚度为1cm。CT扫描以及全景片能够评估该区的可供骨量。头影测量片可测定下颌骨前牙区的前后径。根尖片能更精确地测量牙根长度。

640.webp (14).jpg

图13.15 干燥的标本提示,从下颌骨颏部可以获取大量的骨质。

¤¤取骨入路容易是颏部供区的一个优点。用含1∶100 000肾上腺素的2%利多卡因施行双侧下颌骨阻滞麻醉以及局部浸润麻醉,可采用龈沟内切口或者前庭沟切口暴露颏部。在双侧下颌尖牙之间,距离膜龈联合处1cm的黏膜上做前庭沟切口(图13.16,图13.17)。限制切口向远中延伸可以降低损伤颏神经的风险。由于可以牵拉组织瓣,通过有限的切口也很容易到达颏部,前庭沟切口虽然很容易达颏部,但会造成更多的软组织出血,还有可能形成口内疤痕。当有黏膜牙龈的缺损时,不能采用龈沟内入路,因为这可能导致牙龈的退缩。龈沟内切口应该延长至双侧前磨牙区域(图13.18)。翻起黏骨膜瓣,暴露双侧颏孔以及下颌骨下缘(颏点),在下颌骨的基底部,还需要额外的局部麻醉来阻滞颈神经支配。

640.webp (15).jpg

图13.16 在双侧尖牙之间的黏膜上,做前庭沟切口。

640.webp (16).jpg

图13.17 通过前庭沟切口,翻起黏骨膜瓣,暴露下颌骨颏部。

640.webp (17).jpg

图13.18 通过龈沟内切口,行下颌骨颏部取骨。

¤¤暴露颏部后,设计取骨的切口。取骨块的大小由受区所需的骨量决定。骨切开处距离根尖以及颏孔最少应有5mm。多数情况下,要保留下颌骨下缘以及舌侧皮质骨的完整性。唇侧皮质较厚,其内侧的松质骨通常较致密。可以使用涡轮手机碳合金裂钻(557号或701号)或者来复锯将骨切开(图13.19)。切透皮质骨达松质骨后,用骨凿将骨块移除(图13.20)。用单面凿沿着骨切开线轻轻敲击,除了下颌骨下缘,将骨块从基底部折断。在中线处时,也可将块状骨分割成矩形骨块,分段获取。分成两个骨块后更容易获取,因为可以用骨凿将第二块骨块从舌侧撬起。另外,移除块状骨后,还可使用骨刮匙、凿子、咬骨钳、环形钻获取

一些松质骨,但是松质骨的量十分有限。在移除块状骨后,可以将止血材料如胶原或明胶海绵置于松质骨表面。当获取较大的骨块时,供区应使用骨替代材料如羟基磷灰石,来维持唇侧的外形(图13.21)。较少或者颗粒状的骨移植时,可使用环形钻、骨收集器、骨挖器来获取。把骨块植入受区后,再将供区的伤口缝合,这可以缩短取骨与植骨之间的时间。分离前庭沟切口上方的黏膜,以减少水肿和下唇运动所产生的张力。用可吸收缝线分层缝合前庭沟切口(图13.22)。深层组织使用4-0可吸收线缝合,表层黏膜使用4-0钴肠线缝合。术后使用压力绷带包扎颏部,以减少水肿、血肿形成及切口裂开(图13.23)。

640.webp (18).jpg

图13.19 用矢状锯行颏部骨切开。

640.webp (19).jpg

图13.20 从颏部获取厚的皮髓质骨块。

640.webp (20).jpg

图13.21 用来自小牛的羟基磷灰石充填颏部供骨区。

640.webp (21).jpg

图13.22 使用埋入式缝线,分层缝合颏部供骨区的创口。

640.webp (22).jpg

图13.23 在颏部加压包扎,以减少肿胀以及避免伤口裂开。

¤¤与口腔颌面部的其他供区相比,颏部术后并发症的发生率更高。当骨块以及环形骨块移除后,下前牙感觉异常是术后常见并发症。如切牙管神经在取骨过程中受损(图13.24,图13.25),患者会感到切牙感觉异常,该损伤通常在6个月内可以自行修复,此时前牙通常不需要做根管治疗。但也会发生由于牙髓受损,导致下切牙变色或者继发性牙本质形成(图13.26)。即使于前庭沟处做切口,也可出现颏部神经感觉异常。骨移植患者发生颏神经感觉异常的几率较低,但是也有高达43%的并发症发生率报道(13.27)。在寒冷的天气时,颏部气候功能症也有报道。尽管大多数受损的患者可恢复正常,但是仍给患者造成困扰。术前讨论可能的并发症是明智的,这包括手术会导致牙齿以及颏部感觉的异常。尽管未有术后颏部软组织外形改变的报道,但患者往往担心该区域取骨后是否会影响美观。影像学证据表明,在一些老年患者中,供区骨空腔不能完全修复。用可吸收的骨替代品,如骨库骨或者小牛骨充填供区的缺损,可以减少患者的疑虑。术后没有发生过颏部下垂,但为防止颏部下垂,在取骨时应避免把下颌骨上的组织完全撕脱。曾有报道在取骨后,下颌骨剩余舌侧骨板发生骨折。如前所述,这可能是取骨时,太靠近下颌骨边缘所造成的。颏部取骨的术后疼痛比较明显。术后应用长效局麻药,如布比卡因行下颌神经阻滞麻醉,可以延迟疼痛的发生,以便人体有充分的时间来吸收止痛药。术前应用非甾体类药物,如布洛芬等可减少疼痛和肿胀。

640.webp (23).jpg

图13.24 全景片提示切牙管的位置。

640.webp (24).jpg

图13.25 在颏部取骨过程中,经常损伤到下齿槽神经的切牙分支。

640.webp (25).jpg

图13.26 颏部取骨后,下前牙发生变色。

640.webp (26).jpg

图13.27 颏部取骨后的神经感觉减退。

来源于北京北一

此文关键字:宇森牙科种植机

相关资讯

推荐产品

上海伟荣微创牙挺/半微创牙挺
上海伟荣微创牙挺/半微创牙挺
上海伟荣微创牙挺/半微创牙挺
宇森红外线体温计(额温枪)
宇森红外线体温计(额温枪)
宇森医用红外线体温计(额温枪)售价:280元,订购热线17791999852
佛山和茂儿童手机
佛山和茂儿童手机
和茂儿童手机,会议售价:380元(卸针式),450元(按压式)

热销产品推荐

  • 宇森电动马达普及款
    宇森牙科电动马达,速度可调、可控、备牙稳定,可避免备牙不平整波纹状,破冠削铁如泥,并减少医源性穿髓,效率高,提升门诊技术水平。…
  • 宇森45度拔牙手机
    宇森45度仰角拔牙手机,无刷微型电动马达C-Puma+45度仰角拔牙手机(1:4.2)无气排,防气肿!手机头部体积小,减少了对术者视线的…
  • 宇森新款光固化机DB-686
    宇森新款光固化机DB-686,全金属超小机身,机头可360度旋转,更贴切医生临床操作,让你一上手就舍不得放手,可拆卸电池也方便更换…
  • 防飞沫一次性开口器
    一次性开口器,防飞沫开口器,强力抽吸口腔飞沫气溶胶,简单、快速、高效,一步到位。 科贸嘉友029-88651307

相关牙科种植

最新资讯文章