超声骨刀和水压提升在倾斜上颌窦底提升中的应用

上颌窦气化和牙槽骨萎缩等原因致上颌后牙区骨量不足曾是牙种植的难题。随着骨增量材料和技术的发展，通过提升上颌窦底形成有效的成骨空间从而使种植体获得长期稳定的支持，这类手术的效果已得到充分肯定。其中，经牙槽嵴顶上颌窦底提升术（上颌窦内提升）的应用越来越广泛。近年来内提升的工具和方法不断改进，在倾斜的上颌窦底进行内提升依然是挑战。本研究采取超声骨刀结合水压提升在倾斜上颌窦底进行内提升，获得了良好的效果。

1一般资料

2014年3至12月上海复旦大学中山医院口腔科就诊的上颌后牙单颗缺失患者5例，其中男性1例、女性4 例，平均年龄40.9 岁。缺失牙位：上颌第二前磨牙4例，上颌第一磨牙1例。缺牙时间为3～12个月，平均4.1个月。术前锥形束CT显示上颌窦底为倾斜面，且种植位点的剩余牙槽骨最低点高度不足。患者一般情况良好，无牙种植禁忌证。患者均知情同意。

2影像学资料获取

患者种植术前、术后和二期修复前进行锥形束CT 扫描。锥形束CT 仪器（Kavo 3D Exami，德国），标准扫描模式，扫描直径12.5 cm，高度12.5 cm，层厚0.25 mm。Exam VisionQ软件进行图像处理和重建。

3手术器械和材料

种植体：Repalce® Selec（NobelBiocareAB，瑞典），直径4.3 mm，长度10~11.5 mm；超声骨刀：Piezosurgery®3（Mectron，意大利）；水压提升工具：CrestalApproach-Sinus KIT(CAS KIT)(Osstem，韩国)；明胶海棉：胶质银明胶海绵（Gelatamp）（Coltene/Whaledent GmbH，德国）。

4 手术方法 

根据术前口内检查和锥形束CT检查确认植牙位点，锥形束CT显示植入区上颌窦底为倾斜面。根据缺牙间隙设计待植入种植体的直径（种植体和一侧邻牙距离>2 mm），然后根据种植体直径测量剩余牙槽嵴的高度（最大值和最小值），确认提升的部位和高度（图1）。术中常规黏骨膜切开翻瓣，球钻定位后采用先锋钻扩孔，根据术前锥形束CT 测量的剩余牙槽嵴高度，在距离窦底最低点1 mm处停止备孔。然后采用超声骨刀加载专用上颌窦底提升刀头进行窦底的备孔。备孔过程中反复探查，当发现窦底和侧壁转角处有穿通感时，则停止深入并采取捏鼻鼓气法检查上颌窦黏膜的完整性。利用水压提升器械缓慢注入1 mm生理盐水，从而使上颌窦底斜面的黏膜与骨壁分离。黏膜抬升后，填塞入胶质银明胶海绵。在明胶海绵的隔离保护下，完成种植窝最终备孔。备孔完成后，再次检查窦底黏膜完整性，然后植入种植体。采取埋入式愈合，种植位点黏骨膜瓣复位后严密缝合。嘱患者两周内避免感冒、勿用力擤鼻涕。术后即刻拍摄锥形束CT，确认上颌窦底提升安全性和种植体位置。3个月后在二期手术前再次拍摄锥形束CT，确认种植体骨结合和根方新骨形成情况。

5结果

见表1。5例患者手术顺利，均未发生窦底黏膜穿孔，从开始使用超声骨刀到窦底黏膜提升分离成功平均耗时14.3 min。扭矩均达到35 N·cm以上，种植体初期稳定性良好。术后即刻锥形束CT显示，种植体根部部分位于颌骨内，部分凸向上颌窦腔并位于窦腔黏膜下。上颌窦内无液平面（图2）。患者术后反映良好，疼痛、肿胀等术后反应轻。3个月后行二期修复前再次拍摄锥形束CT显示，种植体周围无暗影，骨愈合良好，种植体根方有新骨形成（图3）

6讨论

目前研究证明，上颌窦底提升的工具和方法在处理平坦上颌窦底时成功率较高；但对大斜度上颌窦底则容易造成窦底黏膜穿孔。

在处理不适合短种植体、倾斜种植或者因为修复引导种植考虑的大斜度上颌窦底患者时，目前临床上缺乏安全而效果肯定的治疗方法。如孙振宇等采用计算机设计和导航的方法对大斜度上颌窦底提升，获得成功。本组采取超声骨刀结合水压提升的方法，可以安全地磨除窦底骨皮质并安全地提升窦底黏膜，获得了良好的窦底黏膜提升并成骨的效果。因为超声骨刀对窦底黏膜有一定的安全性，种植医师可从容进行窦底备孔。但超声骨刀持续工作较长时间也会造成黏膜破损。为避免持续制备而导致黏膜穿孔，本组术中反复探测窦底低点位置的骨皮质，一旦探及骨皮质穿破，则考虑游离并提升窦底黏膜。已有文献证明水压分离提升上颌窦底黏膜具有安全性和有效性。由于超声骨刀自带的水压提升装置操作复杂且压力过大，且倾斜窦底的黏膜提升量往往不需要很多，因此本组选用了CAS-KIT中的水压提升工具，该工具操作简单，连接针筒注射器和软管就可以向种植窝洞内注水，进行黏膜分离和提升。提升过程中，术者可自主调节注射速度并反复回吸确保黏膜提升安全。通过控制注入水量，可控制窦底黏膜有效提升范围，避免过度分离和提升窦底黏膜。由于倾斜窦底的特点，本组患者上颌窦黏膜提升后未植入人工骨替代品，仅填塞胶质银明胶海绵固定血块，取得了显的成骨效果。在明胶海绵的保护隔离下，继续完成种植窝的备孔更安全，本组患者无一例发生上颌窦黏膜穿孔。由于在倾斜窦底预备种植窝，种植体植入后，其根尖部一部分凸向上颌窦，还有一部分在颌骨内，扭矩均达到了35 N·cm以上，所以容易获得良好的初期稳定性。

综上所述，应用超声骨刀结合水压提升在倾斜上颌窦底进行上颌窦底提升术中，安全可靠，有效解决了窦底开窗和黏膜分离这两个重点环节，降低了倾斜窦底黏膜穿孔的风险，短期临床效果满意，远期临床效果有待观察。

来源：口腔空间