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【超实用】口腔科病历书写要求及范文

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人气:-发表时间:2018-10-27 13:59【


【超实用】口腔科病历书写要求及范文 


一、病史

病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意以下各项: 

1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。 

2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。 

3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病,先天性畸形等疾病。 


二、体格检查 

应详述专科检查,即口腔及颌面部情况,应分述: 

1.牙齿 

(1)牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序,自前至后,用数字代表,分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表,乳牙用罗马数字代表。见下表。 

(2)形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小,有无畸形,有无缺牙及多生牙;色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。 

(3)松动度 正常生理性松动度不计度数,大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°,松坳度相当于1~2mm者为Ⅱ°,松动度大于2mm者为Ⅲ°,异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。 

(4)牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度等,必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验,以查明病变部位及性质。 

(5)修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等,注意其密合度,有无继发性病变。 

(6)咬合关系 记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、开及低间隙等。 

(7)缺牙情况 缺牙数目位置,拔牙创口愈合情况。 


2.牙龈 

(1)形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管,色泽是否正常,是否易出血。 

(2)盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种,记录其部位及范围,并测量其深度,以mm计算,盲袋内有无分泌物。 

(3)牙石 分为龈上及龈下两类,注意其部位及程度,龈上牙石可分为少量(+),中等量(++),大量(+++)(牙石多或面亦附有者)。 


3.唇及粘膜 

注意有无色泽、形态异常,有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等,记录其部位、大小及范围。 


4.舌 

注意舌体大小、颜色,有无硬结、溃疡、肿块、印迹,是否松软、肿胀,有无舌苔及其颜色、厚薄,舌背有无裂纹、角化,乳头有无异常,舌的运动及感觉功能有无障碍,舌系带是否过短。 


5.腭 

注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等,软腭运动有无障碍。 


6.涎腺及其导管 

有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。 


7.淋巴结 

注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。 


8.面部 

观察表情、外形是否对称,有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变,查明痛区及麻木区(可拍照片或绘简图说明)。 


9.颌骨 

分别检查上、下颌骨的外形,两侧是否对称,有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等,注意咬合及开口情况。 


10.颞下颌关节 

注意形态及运动情况,有无压痛、弹响,并以两侧作对比。张口受限时,其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。 


姓名:** 

性别:** 

年龄:** 

主诉:右上后牙冷刺激痛夜间痛3日 

现病史:右上后牙近三日来遇冷水剧烈疼痛,夜间痛加剧,故来我院就诊. 

既往史:无 

检查:右上第一磨牙远中龋坏深还牙本质层, 探诊(++),叩诊(-),冷热诊(+++),牙周正常无牙石,牙龈颜色正常,牙齿松动,其余牙正常,口腔卫生良好,X光可见右上第一磨牙远中龋坏接近髓腔. 

诊断:急性牙髓炎 

治疗计划:开髓引流,行牙髓治疗 

处理:局麻下开髓,除冠髓,双氧水冲洗,生理盐水冲洗,CP氧化锌丁香油暂封. 

医嘱:一周复诊 

医生签名: 

****年**月**日


慢性牙周炎

主诉:下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史:患者近一年来时常牙龈刷牙时出血,有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史:询问患者否认重大疾患史(无高血压心脏病史)否认血液疾病史。

检查:右下1   2左下1  2排列不齐,牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。 

诊断:右下1   2左下1  2成人牙周炎(慢性牙周炎)

鉴别诊断:牙龈炎  牙龈炎有牙龈炎症,无牙周袋形成,无牙槽骨吸收,无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。


治疗计划:

1.进行彻底的洁治,刮治局部刺激物,双氧水冲洗,上碘甘油。

2.进行口腔卫生宣教,让患者正确掌握刷牙的方法

3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术,以消除牙周袋。        

4.术后定期复查,维护疗效。


急性化脓性根尖周炎

主诉:患者因左下牙肿痛三天就诊。

现病史:患者左下牙有龋洞数年,无不适感,三天前嚼觉食物后疼痛,开始嚼觉轻疼痛,今疼痛渐加重伴肿来诊。

既往史:询问否认重大疾患史。

检查:左下6龋深及髓,无探痛;松动3度;叩痛+++,根尖部红肿,扪痛,有波动感;左侧面颊部水肿;体温38度。余牙检查无特殊情况。

诊断:左下6急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿)

鉴别诊断:急性牙髓炎其疼痛特征为自发性,自发性剧痛,不能定位,叩 —,温度刺激引起长时间剧痛。


治疗计划:         

1.开髓引流,局麻下切开排脓,缓解症状。          

2. 症状消退后行根管治疗术,然后永久充填。          

3.必要时作保护冠修复

      

边缘性牙龈炎

主诉:患者因下前牙出血一周要求诊治。 

现病史:患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血,至今有一周左右,现要求诊治。,

既往史:患者否认重大疾病史(无高血压,心脏病,肝炎,血液疾病史)

检查:下切牙颈部牙石1度沉积,牙龈充血发红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光亮,龈沟深度3mm,轻探出血,无附着丧失。

诊断:下切牙边缘性龈炎。                        


鉴别诊断

1,早期牙周炎,有牙周袋,牙槽骨吸收;

2,血液病,应与全身性疾病鉴别如白血病,血小板减少性紫癜等;

3,坏死性龈炎,虽以牙龈出血为主要症状,但其牙龈边缘坏死如虫蚀状,坏死区出现灰褐色假膜,伴有疼痛和特殊的腐败臭味;

4,爱滋病相关的龈炎。


治疗计划:

1,去除病因,洁治术;

2,药物治疗,双氧水冲洗,上碘甘油;

3,维护治疗,掌握正确刷牙的方法,定期洁治,保持口腔卫生。

 

深龋 

主诉:患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。

现病史:患者发现龋洞有数月,近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。

既往史:患者否认有牙痛史和其他不良疾患。

检查:右下6牙合面较大龋洞,有大量腐质,边缘不规则,颜色黑褐色,质地松软,探诊有轻度酸痛,达牙本质深层,叩诊(—),冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。


鉴别诊断:

1.可复性牙髓炎  主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛,刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。

2.慢性闭锁性牙髓炎  自发性隐痛,急性发作,晚期有叩诊不适,机械去腐反应迟钝,牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适,无自发痛,牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。


治疗计划:常规去龋,备洞,消毒,干燥,垫底(常规三层垫底),永久充填。


慢性根尖囊肿

主诉:患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。

现病史:右上牙发现龋洞数年,曾有疼痛过,经常有食物嵌塞,现要求诊治。

既往史:患者有牙疼痛史,无其他重大疾患史。

检查:右上4牙合面龋坏,探诊(—),冷热诊(—),叩(—),牙龈处有一瘘道,牙齿无松动,X线:根尖大面积阴影,圆形,周边有一层骨白线包饶,根尖位于阴影之中。

诊断:右上4根尖囊肿

鉴别诊断:与慢性根尖肉芽肿相鉴别 

1.无牙龈瘘管                                

2.X示:根尖周透引区为圆形,边界清楚。

          

与慢性根尖脓肿相鉴别   

1。牙体有疾患,牙髓坏死,有瘘管。                                  

2.X示根尖病变不规则,边界不清。

治疗计划:常规开髓,拔  髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后,瘘道未消失,阴影未缩小,行囊肿除切除术及根尖切除术。三个月复诊。


上牙列缺损

主诉:左上有一牙已拔除半年余要求修复。

现病史:左上有一牙龋坏数年已剩残根,半年前已拔除,现已影响吃饭要求修复。

既往史: 曾今有牙痛史,其他否认重大疾患史。

检查:左上6 缺失,左上5  7良好稳固、无龋咬牙合关系正常。

诊断:左上牙列 缺损

治疗计划:建议固定桥修复(金属烤瓷桥)


有瘘型慢性根尖周炎

主诉:患者右上后牙反复肿痛,牙龈起脓包6 个月要求诊治。

现病史:一年前右上后牙曾有冷热痛史,曾在外院治疗过,一月前进食时将治疗过的牙咬断。

既往史:有牙疼痛史,否认重大疾患史。

检查:右上5 残根,根管外露,探不通,叩(—)。右上4  颈部锲状缺损并发深龋,探已穿髓,无反应,冷热测无反映,叩(+),松动1度。X两根尖周均有透射影像,直径0.5 *0.5cm。

自牙龈瘘管口插入牙胶尖,再拍X片,显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。

诊断:右上4慢性根尖脓肿(有瘘型) 


鉴别诊断:

1,与右上5慢性根尖周炎鉴别:

诊断丝片显示:瘘管并非来自右上5

2,与慢性根尖肉芽肿鉴别:

(1)牙龈无瘘管。 

(2)X线片显示:根尖周透影区为圆形,边界较清楚。

3,与根尖囊肿鉴别:

(1)X线片显示:根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕;

(2)开髓后可有黄色清亮液体溢出,涂片镜检可见胆固醇结晶。


治疗设计

(1)右上4根管治疗,充填颊颈部缺损,观察根尖病变的修复情况后考虑修复;

(2)右上5拔除后义齿修复。 


牙震荡

主诉:上前牙因撞击疼痛1小时。

现病史:一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙,感觉患牙有伸长感,咬合痛来院就诊。

既往史:否认有牙痛史和其他疾患史。

检查:右上1 牙冠完整,轻度松动,龈缘少量出血,叩(+)。冷热诊反应迟钝,X:未见根折情况,牙周膜间隙轻度增宽。

诊断:右上1 牙震荡

治疗计划:患牙调牙合,松牙固定,该牙修息,定期复查做牙髓活力测试,如牙变色及时做根管治疗。


上颌牙列缺失

主诉:上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。

现病史:患者牙齿松动已数年,三个月前已逐步拔除,现要求修复。

既往史:有牙痛史,牙周病史,其他无重大疾患史。

检查:下颌牙个别牙已缺失,其余轻度松动,牙根暴露。上颌牙已缺失,牙槽骨、牙槽脊愈合良好。

诊断:上颌牙列缺失

治疗计划:上颌半口活动修复。 

 

急性牙髓炎

主诉:左下牙后牙自发痛3 天,昨晚起阵发性加剧,现因剧痛就诊。

现病史:患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛,后逐渐冷热激发性疼痛,时痛时停,近三天来 自发性阵发性疼痛,夜间特别痛,有时放射至颞部,现因剧痛难忍就诊。 

既往史:否认以往有牙痛史和其他疾患史。

检查:左下6 邻面深龋近髓,洞底有大量软化牙本质,探痛明显,叩(—),冷热诊疼痛剧烈,且持续较长时间。

诊断:左下6  急性牙髓炎

鉴别诊断:龈乳头炎  疼痛为持续性胀痛,对温度测试仅为敏感,不发生激发疼痛,对疼痛能定位,患处龈乳头红肿,触痛。

三 叉神经痛  它有板击点,很少有夜间发作。

急性上颌窦炎  疼痛为持续性胀痛,患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛,但无牙体疾患;上颌窦有压痛,同时 有头痛,鼻塞,脓涕等上呼吸道症状。

治疗计划:应急治疗  开髓引流  缓解患牙急性症状。好转后作根管治疗。  充填后做保护冠修复。

 

智齿冠周炎

主诉:左下磨牙后区胀痛,咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。

现病史:患者一周前感觉左下磨牙区不适,近两天来感觉胀痛明显,咀嚼、吞咽时疼痛加重,有张口不适来院就诊。

既往史:有牙疼痛史,否认重大疾患史。

检查:左侧面部稍肿,颌下淋巴结有压痛,  张口轻度受限,左下8  牙周牙龈红肿,探诊易出血,可探到阻生的左下 8 ,有脓液溢出。X检查:左下8 近中低位阻生,融合根,左下7 远中邻面未见龋坏。

诊断:左下8  冠周炎 


鉴别诊断:

1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时,可被误认为第一磨牙的炎症。            

2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。           

3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。

治疗计划:局部治疗 3%双氧水冲洗,上碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。     

        

全身治疗   

抗生素应用及全身支持疗法。                

待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿. 


来源: 医学教育考试


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