DME: 龈壁提升术

局部的龈下边缘会使间接粘接修复的应用更复杂（隔湿、取印、delivery传递？）并且会影响预后及与牙周组织的关系。这篇文章提出了一个技术即：通过采用即刻牙本质封闭（IDS）和采用一个直接粘接的复合树脂基底将龈下边缘提升到龈上。相比较外科冠延长术来说，龈壁提升术是一个有效且非创伤性的选择。这个技术也同样对大块的直接复合树脂修复有帮助。本文描述了龈壁提升术的基础原理。

在替换大块的二类洞修复体时可能会遇到龈下的邻面边缘。对于大面积缺损的牙齿来说，即便使用减小收缩应力的技术（如：slow-start固话，流动树脂封闭边缘，incremental placement分层充填？），直接粘接修复术也不能得到一个理想的结果。采用复合树脂修复的方法，在粘接后几天树脂会进一步固化，这个过程并不能保证龈下牙本质的封闭性。因此，由于窝洞的大小，这样的缺损通常需要用嵌体/高嵌体做修复，特别是椅旁CAD/CAM的使用。这样的病例在医生使用橡皮障隔离术区、粘接过程、以及传统/数字化取印，adhesive luting？时，对技术和操作有极大的挑战。如不能妥善的处理这些问题，也许会影响修复体的长久性及其边缘与牙周组织的关系。

临床上有各种方法来解决这个问题。以外科手术的方式暴露龈边缘。（apical displacement of supporting tissues冠延长术？）但是，这可能会导致附着丧失和解剖上的并发症（anatomical complications），如根分叉的暴露（proximity of root concanities and furcations）。根分叉一旦暴露于口腔，龈缘会很难维持且会产生更多的问题。

Dietschi和Spreafico在1998年提出了另一种方法，即在间接修复体的下面放置一个复合树脂基底来取代冠向提升边缘（图1）。这个方法即我们所知的龈壁提升术（DMG）是在橡皮障隔离下完成的？(This procedure,…,is performed under rubber dam isolation following the placement of a matrix.)如今，DME（龈壁提升术）通常与IDS(即刻牙本质封闭术)联合使用来促进间接粘接修复体的粘接和龈边缘的封闭。此外，边缘的龈上提升，粘接复合树脂基底被用于封闭牙本质、加强潜在牙尖？（reinforce undermined cusps），充填倒凹（fill undercuts），以及为嵌体/高嵌体修复提供必要的几何形态。

DME技术:

DME适用于半直接和间接的粘接性嵌体/高嵌体修复术，特别是那些龈边缘不能单独通过橡皮障隔离的，需要用光学印模（数字化取印）和CAD/CAM制作的修复体。因为在固化前需要去除多余的复合树脂，当处理龈下边缘时，即便使用了橡皮障，也会有出血或者破坏封闭的风险而不能获得充分隔湿。当用传统的水门汀修复时（玻璃离子、磷酸锌等）这并不是一个问题。对于嵌体/高嵌体来说，通过使用DME技术或外科冠延长术，这个难题可以被避免（一个失败的DME案例，治疗过程中及治疗后的持续出血或X线片中显示边缘密合度的欠缺）。再次强调，临床上在选择外科冠延长术前，必需考虑到包括根分叉或根面凹陷的风险。当这些风险存在时，我们应首选DME技术。

DME是用一个改良弯曲的成型片接堆放复合树脂来提升龈壁高度，使其能够在修复过程中使用橡皮障封闭边缘，可以在固化前适当的移除多余的复合树脂。DME应该在即刻牙本质封闭（IDS）之后，在使用橡皮障的条件下，且仅在边缘可被改良的成型片适当隔离时直接获得。否则，这个技术不能使用。在最终取印前，需要拍摄咬合翼片来评估复合树脂在龈边缘区域的密合度（有无悬突或缺陷）。同样需要仔细随访来评估软组织的健康和是否需要外科手术干预。只要可能，在牙髓治疗前就应通过DME术制造假壁，使根管治疗更完善（图2、3）。图4展示了一个典型DME术的适应症。

成功的DME的基本要素：

1、弧形成型片（较大的弧度或类似香蕉状）。传统成型片也许可以隔离并提升釉牙骨质界（CEJ）之上的边缘，但是对于CEJ区域的边缘，传统成型片通常会形成不良的牙龈形态。

2、剩余牙体的颊舌壁要充足，以支持安放成型片。局部提升是可能的，但颊舌向的延展提升通常由于成型片不稳定性和牙体？崩塌而受到局限。

3、成型片的高度需要降到2~3mm(比要提升的高度稍高即可)。成型片的狭窄区可以使它滑到龈下并更有效的封闭边缘。通常不需要楔入。

4、对于牙髓治疗的牙齿来说，临床医生必须确保获得成功的根管治疗。进而需要放置玻璃离子假壁。在根管治疗前，DME同样可以用于确定牙齿是否被适当隔离。

5、在放置成型片后，洞壁边缘必须被成型片完全封闭，期间不应出现牙龈组织和橡皮障。

6、在粘接前，洞壁边缘需要用成形金刚砂车针或超声器械（半球或prep ceram tips，Kavo）以及大量的水雾，再次被预备。这将确保清除在安放成型片过程中牙本质上的碎片和其他污染物。

7、即刻牙本质封闭（IDS）使用三步法处理预备面，即酸蚀、冲洗、牙本质粘接剂（如科尔Optibond），然后放置复合树脂基底，使边缘提高约2mm（1~2mm的增量）。这部分的过程与直接复合树脂修复类似。

8、各种类的复合树脂都可用于龈壁提升术（传统修复的或流体树脂）。当使用微米或纳米树脂修复时，建议先预热树脂以方便堆放，同时也减少树脂层与层之间出现间隙的风险。建议在最终聚合时使用甘油凝胶以隔离空气。

9、边缘提升后，用12号或镰刀形刮器小心的去除牙齿周围多余的复合树脂以完成预备。用牙线检查邻面有无悬突和缺陷（flash?）。建议再次预备所有的釉质边缘以去除多余的粘接树脂。

10、最后，在进行最终预备和取印前拍摄咬合翼片来确保没有悬突或裂隙。有趣的是龈下深处的粘接边缘对修复后牙齿牙周状况不会产生影响。

11、成型片套成型片技术（matrix-in-a-matrix technique），应用于一个非常深的局部缺损病例（图5）。这个技术是在边缘与放置的成型片间再放置一个片段成型片。

龈壁重建同样应用于消除存在于银汞修复体中的严重倒凹，以便采用保存性修复——嵌体预备（图6）。图7、8展示了两个病例（9年、12年）的远期随访。

因为当使用IDS技术时，提升后的边缘需要小心的对复合树脂基底进行清洁，通过喷砂、酸蚀冲洗牙釉质、涂布粘接剂？(As when using the IDS technique, delivery of the restoration on an elevated margin requires careful cleaning of the existing composite resin base using airborne-particle abrasion followed by etching/rinsing enamel and application of adhesive risin.) Gresnigt et al认为在复合树脂甚至是陈旧的复合树脂修复体上粘接间接修复体并不会影响其寿命。

DME和直接复合树脂修复体:

尽管DME技术最初的打算是用于半直接（包括CAD/CAM）或间接修复，但其对直接的大块树脂充填同样有帮助。在这样的病例中，DME能帮助定位分离环？（positioning of separation rings）并且改善形态和紧密的邻面接触。对于社会经济原因，3/4/5个表面的直接复合树脂修复越来越多的被应用。IDS和DME的应用与delayed placement technique（分层充填技术？）相结合，也许会促进大块直接树脂修复的质量和性能。当然，在治疗的计划和执行过程中必须要考虑患者、操作者和材料三方面因素。

总结:

需要更多的研究来证实DME技术。尽管如此，这个方法给不能承受手术的患者提供了一个有用的选择。DME遵循了修复医生的主要目标：保存牙体结构。这个技术对数字化牙科有着深远的影响，因为它给龈下边缘的光学印模（数字化取印）提供了帮助。DME也对大块直接复合树脂充填修复有所帮助。