覆盖义齿的制作

一、如何制定覆盖义齿治疗计划

正确而完善的治疗计划的制定是覆盖义齿修复成功与否的重要保证。在修复前的治疗阶段，对口内余留牙较少的患者，必须充分考虑确定可保留的牙和确定保留牙对义齿固位的必要性。决定一个牙是否可保留下来作为覆盖基牙，必须要有统一的标准，这包括：

1．临床因素

(1)该牙对修复的重要性如果该牙缺失，对修复体的设计有重要影响。例如：位于牙列远中的磨牙缺失后，造成牙列的游离缺失，使义齿远中下沉等。

(2)减轻覆盖基牙承受的负荷和扭力 可在两覆盖基牙支点线间设计第三覆盖基牙。

(3)患者口腔卫生状况 口腔卫生好者，覆盖基牙保留的时间较长。

(4)保留的患牙需治疗的程度 主要是对该牙进行各种治疗所需要的时间、费用和效果。

2．非临床因素

包括患者的愿望、期望值和要求、患者对义齿的看法、经济状况、全身健康状况、合作能力等。对这些因素的了解，有助于制定更加合理的治疗计划，提高修复效果。

二、覆盖基牙预备与顶盖制作

不同的治疗设计决定了余留牙对义齿的支持形式，也决定了基牙的预备方式。通常情况下，因余留牙龋坏、牙周附着丧失，预备基牙时，就应该格外小心。现将几种基牙的预备方法分述女口下：

（一）长冠基牙的牙体预备

1．无金属顶盖的牙体预备

无金属顶盖的长冠基牙，根据口内实际情况又可分为不需进行牙体预备和需要进行牙体预备。

需做牙体预备与有金属顶盖的长冠基牙牙体预备相比，此类基牙的牙体预备量较少，具体方法如下：

·调磨基牙轴面倒凹，以求得义齿的共同就位道。

·根据具体情况降低基牙的高度，以保证覆盖义齿基托有足够的厚度和强度。

·精修完成，即调磨各个轴面角和骀面边缘嵴，使之圆滑。

长冠覆盖基牙因受侧向力较大，极易发生龋坏，因此，临床极少使用。除特殊情况，如唇腭裂患者等，其他情况不建议使用。

2．有金属顶盖长冠基牙的牙体预备

此类基牙的牙体预备方法基本类似于全冠的牙体预备或套筒冠的牙体预备。其不同之处在于：

(1)单顶盖基牙的轴面聚合度较大，其聚合程度视基牙的牙周健康状况而定，牙周健康者，聚合度小，健康较差者，聚合度大。

(2)单顶盖的基牙[颌][1]面预备呈钝圆形，以利金属顶盖的制作。

(3)双层顶盖基牙的龈缘处预备较多 以容纳内外金属顶盖的厚度并使之与基牙的牙周组织有适宜的接触关系。

（二）无金属冠短冠基牙的牙体预备

1．磨短牙冠

对于死髓牙，将牙冠降低至龈缘或在龈缘上1~3mm，若为残根，仅进行适当调磨。但一般情况下，牙体预备的量取决于基牙有无活力、颌间间隙大小等。如有可能保留活髓最好，否则，根据需要作牙髓失活根基治疗等。如果基牙只起支持义齿作用，可在龈上1mm处截断牙冠，只保留牙根。如果基牙又要对抗侧向力，则应保留龈上3mm的高度。

2．调磨

调磨过锐缘将根面修磨光滑的圆顶状，根管口调磨成小平面。

3．封闭根管口

可用银汞合金、树脂等材料封闭根管口并将根面打磨抛光，可防止龋坏。

（三）有金属顶盖基牙的制备

依据覆盖基牙牙体、牙周组织的健康状况，覆盖义齿设计时对固位、支持、抗力的要求，金属顶盖的制作及其轴面聚合度要有—定差异。

1．单层顶盖覆盖基牙的预备和制作

制作单层金属顶盖的方法与铸造金属全冠相同，边缘应与颈缘 线一致，避免悬突和边缘过短或过长。牙周组织健康者，其轴面聚 合度可小，反之则大。

2．双顶盖的制作

类同于套筒冠的制作。

（四）直接固位的预成附着体的基牙预备

在覆盖义齿中，预成的直接固位型附着体一般无金属根面，可直接粘固或旋入根管内，其操作简单、价格低廉。以Dalbo-Rotex Anchor附着体为例，其基牙预备步骤和方法如下：

(1)截冠：将经过完善根基治疗的牙，平龈缘截除牙冠。

(2)根管预备：选择与成品桩对应的专用预备根管，其深度比所选用的附着体桩的长度长1~2mm（图8-10）。

图8-10

(3)抗沉肩台(counter sink)的预备：适用于长颈Dalbo-Rotex附着体，以专用钻头预备一个1~1.5mm深的抗沉肩台（图8-11）。

图8-11

(4)旋入螺纹状固位桩钉（图8-12、图8-13）。

图8-12

图8-13

(5)粘固固位桩：无论是螺绞桩还是成品无螺绞桩，均需用粘接剂粘固。

(6)封闭根管：将多余的粘接剂去干净。注意粘接剂应将根管口完全封闭（图8-14）。

图8-14

三、印模制取与模型灌注

覆盖基牙预备完成后，按覆盖基牙的类型、参照固定冠桥、可摘局部义齿和全口义齿印模的制取要求和方法，制取印模，再按相应模型灌注的要求灌注及分离模型。

四、颌位关系的记录

依据缺牙部位、数目、余留牙咬合情况，参照可摘局部义齿或全口义齿颌位关系记录的方法和要求完成覆盖义齿的颌位关系记录。

五、基托设计

可以说覆盖全口义齿是有牙参与支持的全口义齿，基托下被覆天然牙或牙根，基托的设计形式与覆盖基牙牙周组织的健康、义齿的功能、美观和使用寿命有密切关系。因此，其基托的设计与全口义齿或可摘局部义齿既有相似之处，也有差异，其具体要求是：

(1)基托不会引起菌斑聚集。

(2)基托对根面边缘龈无机械损伤。

(3)基托有利于保持良好的口腔卫生。

(4)基托不影响唇、颊、舌的正常生理运动。

(5)基托不影响美观与发音。

(6)基托便于修理。

临床研究明，环基牙开放式(circumdentallyopen)基托设计，即在覆盖基牙的根周作缓冲避免基托与基牙周围组织接触，效果最好。测试表明，基牙龈沟温度远低于基托一基牙周围牙龈接触的地方。若此处用抛光的金属制作，效果远比用塑料制作要好。但这种开放式设计也会引起一些不良现象：如因基托变薄，增加了折断的危险性；可能观较差；易造成物嵌塞；对某些发音有影响。

因此，在设计时，应注意：

(1)基托尽可能少覆盖边缘牙龈。

(2)邻面间隙的边缘用金属制作。

(3)覆盖基牙越多，预后越好，开放间隙也可更大。

1．义齿基托设计与牙周组织的健康

实验研究和临床观察均证实，环基牙开放式基托设计有利于牙周组织的健康，这是因为：

(1)避免了基托对牙龈直接的和机械的损伤。

(2)因具备一定程度的自洁作用和唾液，可自动环绕基牙流动的冲洗作用，预防了因食物嵌塞引起的菌斑聚集。

(3)即使在佩戴义齿的情况下，也可用牙间牙刷清洁基牙。

(4)可避免因冠帽外形不良和口腔卫生差所导致的牙龈过度增生。

2．基托设计与功能和美观的关系

基托设计的重点之一是在不影响美观和功能的前提下，恢复拔牙后牙槽嵴的吸收。因覆盖基牙牙周有丰满的牙槽嵴，不需要用人工材料恢复其外形，覆盖基牙的唇颊侧不设计基托不会影响唇颊的位置和功能。通过检查基托下的食物嵌塞、颊肌推动食物团块的困难程度、说话时唇的运动受限等可以了解基牙唇颊面基托伸展程度对软组织功能的影响。

3．无牙区基托的设计

与全口义齿基托伸展范围和形状极其相似，但也有如下区别：

(1)避免过度伸展。

(2)在牙槽嵴萎缩不严重时，前牙区人工牙应直接排列在牙槽嵴上，以取得良好的美观效果。

(3)某些情况下，基托的伸展受制于义齿的就位道，基托应止于牙槽嵴的观测线上，否则易引起倒凹区基托的食物嵌塞。

六、人工牙的选择与排列、试戴、义齿完成

覆盖义齿人工牙的选择、排列与全口义齿人工牙的选择与排列基本相同。覆盖义齿的试戴方法与要求基本类同于全口义齿的试戴，制作与完成覆盖义齿的步骤和方法均与制作常规义齿相同。将制作完成的覆盖义齿按常规方法和要求进行初戴，缓冲基托边缘过度伸展的部分，调磨正中[颌]及非正中[颌]直至咬合平衡，义齿试戴完成。

七、附着体的安放

在某些情况下，需要安放附着体以增强覆盖义齿的固位、支持与稳定。附着体的安放常在义齿使用合适后进行，其方法是：

1．预备义齿基托组织面

制作完成后的义齿，通常在义齿基托组织面印有覆盖基牙痕迹。若不清楚，可在覆盖基牙根面上或附件上涂布颜色，如使用变色铅笔或蘸有龙胆紫的棉签，义齿戴人口内并使之就位，则基托与之相接触的部位即印有颜色，依据拟安放附着体的大小，磨除此处基托组织面的部分塑料，至能充分容纳附着体为止。

2．安放附着体

将附着体的阴型（或阳型）就位在基牙的阳型（或阴型）上，调拌自凝塑料置入预备的基托窝洞内，立即戴入义齿在口腔内就位，待自凝塑料固化后，取下义齿，则附着体的阴型（或阳型）则固定在义齿基托组织面与覆盖基牙相对应的部位，最后修整不足之处。

无论是(dalbo)附着体，还是杆附着体或是(zest anchoe)附着体，均可按此方法安放基托组织面的附着体部件。

八、制作过程的注意事项

1．保留间隙

基托组织面与覆盖基牙间，应保持有1mm左右的间隙。基托组织面与长冠或短冠金属顶盖间也应留有1mm的间隙。该间隙视义齿承托区黏膜的厚度和致密度可略有差异。承托区黏膜厚度较薄或较致密者，基托组织面与覆盖基牙间预留的间隙可适当减小，反之，则应适当加大间隙。保留间隙有下述几种方法：

(1)若制作双层顶盖，在固定外顶盖之前，与内、外顶盖顶端间置厚约1mm衬垫物，当外顶盖固定后，去除衬垫物，则内、外顶盖之间可留出1mm的间隙。

(2)不需制作双重顶盖者，可在工作模型的基牙根面上填以约1mm厚的硬质材料，如石膏、人造石或其他材料。

(3)初戴覆盖义齿时，缓冲覆盖基牙相应处的基托组织面。

(4)在与覆盖基牙相对应的基托组织面衬垫弹性材料，如弹性塑料、硅橡胶等，使之有1mm的弹让性。

2．组织倒凹的处理

前牙牙弓区有明显骨组织倒凹的处理可采取下述方法：

(1)若覆盖基牙为长冠基牙，预备基牙时，唇面尽量多磨除一些牙体组织，以利于唇侧排牙。制作长冠蜡型时，在近龈缘处稍恢复外形，形成有利的倒凹以便在此牙上安放钢丝卡环，加强固位。唇侧倒凹处不制作基托。采取这种制作方法，既增强了义齿的固位，又避免了因倒凹过大而造成的制作困难。

(2)在上述情况下，若在覆盖基牙上不便安放钢丝卡环时，也可采用各种附着体或弹性带翼基托，即在基牙唇侧无基托处放置翼，其方法是将19号或20号不锈钢丝的一端与唇侧基托连接，另一端与塑料做成的翼相连。翼放置在覆盖基牙唇侧的倒凹区内，以此来增强义齿的固位。

3．利用磁性附着体固位

若覆盖基牙牙冠缺损较大，可预备成短顶盖，在保留牙根内和与牙根相对应的基托内，放置磁性附着体，利用磁力增强义齿固位。

4．基托增力设计

由于覆盖基牙的存在，使牙槽嵴宽大。义齿基托在此处势必较薄而易于折断，若加厚基托又有不适感或影响面容。较有效的方法是使用高强度树脂(high-impactresin)制作基托或使用金属基托(metalbases)，根据需要，可设计成局部或全腭金属基托。