病史简介

¤6个月前，患者左上颌侧切牙（22）行桩冠修复；近日，22唇侧牙龈略肿，稍不适。

¤否认全身系统性疾病。

临床检查

¤¤口外检查可见颞下颌关节处轻微捻发音，开口度、开口型正常，无疼痛，未见其他异常。口内检查可见牙列中有部分良好的修复体，无龋坏；局部牙龈炎，探诊出血，牙周探诊深度不超过2mm。22唇侧牙槽黏膜可见窦道（图5.4.1a），轻微叩痛，窦道区扪痛，根尖X线片显示牙根中部透射影，疑为桩穿孔（图5.4.1b）。左上颌中切牙（21）和左上颌尖牙（23）对EPT和冷测试反应正常。

图 5.4.1（a）22唇侧牙槽黏膜略肿。

图 5.4.1（b）22根尖X线片，显示桩穿孔侧方的根周透射影。

诊断和治疗计划

诊断是什么？

¤22根管治疗后慢性根尖脓肿伴根管穿孔。

最可能的病因是什么？

¤最可能的病因是22牙根中部的桩穿孔导致细菌渗漏至根外，进而引起根尖脓肿。

什么是根管穿孔？

¤根管穿孔是在根管系统与牙根外表面之间形成的病理性或医源性通路（表5.4.1）。这种通路可导致细菌渗漏至根外，进而影响根周组织的健康。

可供患者选择的治疗方案有哪些？

● 22根管再治疗及修复穿孔。

● 22根管外科手术修复穿孔。

● 拔除22后，固定桥或种植义齿修复

¤¤就本病例而言，拆除现有桩冠可能引起牙折，因此不建议从根管内修复穿孔。对于根管外科手术，翻瓣后可获得良好的手术入路，直视穿孔部位，且可保留现有修复体，因此予以推荐。这种术修复的难度在于穿孔区的抗菌封闭效果。临床上，通常需要去除一部分桩，为穿孔修复材料提供容纳空间。

¤¤在征得患者同意后，最终选择根管外科手术修复穿孔。局麻下翻开三角形全厚黏骨膜瓣，充分暴露骨和根面；使用刮匙去除穿孔上覆盖的肉芽组织，暴露穿孔和桩（图5.4.2a）；使用外科专用涡轮手机配以金刚砂小球钻，去除桩的尖端；使用超声锉去除根管末端的牙胶，并进行根管预备（图5.4.2b）；预备后的根管与穿孔部位使用IRM严密封闭（图5.4.2c）；瓣复位、缝合固定，拍摄术后X线片（图5.4.3a）；3天后拆线。

¤¤术后1年复查，窦道未复发，软组织无压痛，X线片显示根周骨组织愈合良好（图5.4.3b）。

图5.4.2（a）去除肉芽组织，暴露穿孔和桩。

图5.4.2（b）超声锉清理根管末端。

图5.4.2（c）根管末端和穿孔部位使用IRM封闭。

图5.4.3（a）22术后X线片，显示穿孔修复、根管末端充填。

图5.4.3（b）22术后1年后复查X线片，显示根周透射影消失。

病史简介

¤6个月前，患者左上颌侧切牙（22）行桩冠修复；近日，22唇侧牙龈略肿，稍不适。

¤否认全身系统性疾病。

穿孔预后的影响因素是什么？

¤¤研究显示，穿孔是引起根管治疗失败的重要因素。若穿孔处理不当，最终可导致牙齿丧失。穿孔预后取决于穿孔部位细菌感染的控制与再感染的预防。若已出现牙周破坏，重建牙周新附着将有助于病变愈合。穿孔预后的影响因素包括穿孔时间、穿孔部位和大小、修复材料（无刺激性）及牙周状况

¤¤穿孔后即刻修复，可提高治疗成功率；而延迟治疗，将增加感染风险。对于小的穿孔，修复效果较好，尤其对于磨牙穿孔，牙周损伤和炎症相对较小，因此预后较为理想。总之，穿孔大小影响抗菌封闭效果。

¤¤穿孔部位是影响穿孔预后的最重要因素。若穿孔发生于牙槽嵴顶附近，则预后不良；而发生于根分叉和根管冠1/3的穿孔，可破坏龈沟上皮附着，引起结合上皮退缩，进而迅速形成牙周袋。此外，穿孔部位也会影响治疗入路和视野。一般来说，穿孔部位越靠近根尖，预后越好。

¤¤合适的穿孔修复材料，对于重建穿孔部位的良好封闭是必不可少的。穿孔部位的无菌，将有助于病变愈合。理想的穿孔修复材料应具有生物相容性、不可吸收性、诱导骨和牙骨质的再生、刺激性小及炎症反应轻等特性。

讨　论

¤¤若穿孔不加处理，可引起牙周附着丧失，最终导致牙齿丧失。掌握根管解剖和牙根长轴方向，可减少穿孔发生的几率；而过度预备根管和桩道，可增加穿孔风险，因此应予以避免。

¤¤在本病例中，采用根管外科手术修复穿孔，是基于以下考虑：现有修复体是近期制作，且功能性和美观性良好；患者不愿重新做冠；若拆除现有修复体，势必削弱余留牙体结构；术中采用全厚黏骨膜瓣，可获得最佳手术入路；最重要的是，只有通过根管外科手术，才能确定穿孔的准确位置和性质。

¤¤RM作为根管倒充填材料，治疗成功率较高。研究表明，IRM具有良好的抗菌封闭性和组织相容性。另外，也可使用MTA，已证实MTA修复穿孔成功率极高。综上，本病例预后良好