根管治疗是牙体保存的主要治疗方式之一，而患者对医师评价的第一标准就是痛感的情况，因此对于每一位endo医师来说，如何给自己的患者良好的术中与术后感受都是第一位的目标。

  治疗中的疼痛通过局麻与正确的操作完全可控，而术后的痛觉相对较为复杂，严重者甚可干扰根尖病变的预后，影响患者生活，妨碍医患信任。近日正好在读这方面的文献，做个小抄将读书笔记留个纪念。现有文献的报道中看到对于根管治疗术后急症flareup的发生率的统计在于1.5%-24%，术后疼痛的发生率在1%-58%。应该说很多情况下疼痛是个主观反应，虽说在研究中均用到了量化的VAS表格，但从循证医学的角度上还是需要慎重解读。

  Samuel Seltzer在他前后两次发表的经典综述中对根管治疗术后疼痛从病因学上大致归纳为：1)局部组织适应性的改变;2)根尖区组织压的变化;3)微生物的感染;4)化学物质的刺激;5)免疫反应及各种心理因素。而流行病学统计上术后疼痛与术前症状、根尖病灶的感染情况有显著的正相关。也就是说对于术前疼痛比较明显，牙髓已经坏死感染，而在操作过程中又不幸伴有过度的预备可能将感染推出根尖区的患者，医者就很有必要交代术后疼痛的相关注意，并采取必要的处理措施。

  对于根管治疗的术后反应，目前文献报道已不再是热点，因为很多已形成了结论性的意见，一般来说通过操作上的控制，如根向预备技术crown-down，对工作长度的良好控制以及根尖通道patency的维持等方法完全可以将术后反应的发生率降至1.5%甚至以下，这在各位大咖教授的操作教学中都能学到。这里只介绍一下第二道保险索，对于术后反应的药物控制及预防。

  其实每一位endo都不希望下班后听到自己的患者抱怨术后疼痛或不适，甚至很多医师包括我在治疗或手术后会开出镇痛药物，这有时甚至只是为了安慰医者本身，那么药物对于术后反应究竟有多大的作用，或者应该怎样使用呢？

一、抗生素的应用

这里可能是治疗中的最大误区，国内偏好于甲硝唑的使用，可能是基于术后反应很大一部分的原因在于微生物的感染。理论上抗生素的使用的确可以控制感染，但应该了解到抗生素发生作用的前提在于感染灶内的药物浓度，抗生素只有在部位与时间上达到有效的血药及组织内药物浓度，才能控制损伤与手术区域的感染。口服抗生素可能并无法在根尖区达到控制微生物的有效浓度。从文献中可看到静脉注射抗生素后，药物可以在几小时内达到活髓（有充分血供）的髓腔以及根尖周围组织（与血浆中药物浓度比从0.01到0.77不等），并达到抑菌浓度，但要到达牙髓坏死或者根尖周病变的空腔，只有依靠扩散作用，则可能需要几天的时间才能起效。因此对于感染因素的控制更主要的应在于对根管内的彻底清创，而不是通过全身用药来控制局部缺血状态下的感染灶内的细菌。

许多临床研究也表明抗生素并不能减少不可逆牙髓炎的疼痛、叩诊敏感度以及止疼药的用量，事实上抗生素的使用与安慰剂无显著差别（Nagle 2000）。对于牙髓坏死或局限性根尖周病变的临床研究也发现，通过根管内的清创可有效缓解症状，而抗生素的应用并无显著影响。（Fouad 1996；Henry 2001）

  此外抗生素的副反应也决定了不应用于根管治疗术后反应的治疗。因此抗生素的应用仅当发生在患者有全身症状时，作为防止感染扩散的手段，而不应作为对于术后局部症状的预防与控制手段。

二、类固醇类药物 corticosteroids

  糖皮质激素类药物有着多重的作用位点与抗炎效果，因此理论上在根尖炎症病变所致的疼痛过程中有着更强的抗炎镇痛效果。事实上也有根管内封药及根充材料中加入适量类固醇类药物以达到抗炎止疼的效果，也有文献报道局部短期小剂量应用激素类药物相对仍是安全的。

  但这里主要讨论口服药物镇痛的问题，激素类药物的应用起效需要时间，由于其作用机制的原因(为免枯燥，此处略去5000字) ，简单说类固醇作用通过一系列基因表达与蛋白合成来实现(参考J. MARSHALL, Endodontic Topics 2002, 3,41–51)，而这些变化均需要时间，因此类固醇类药物需要几个小时甚至几天后才能起效。也有研究报道糖皮质激素可用于抑制口腔手术后的水肿。

但在实际应用中糖皮质激素可能会导致的真菌感染、药物过敏及加重心理反应等的副作用，实际应用中必须加以注意。对于溃疡性结肠炎、化脓性感染、肠憩室炎、消化道溃疡、肾功能不全、高血压、骨质疏松、妊娠、糖尿病、眼部疱疹、急性精神疾患以及曾有结核病史的患者应慎用。

三、中枢性镇痛药物Opioids

  阿片类药物Opioids通过激活阿片受体，尤其是μ-opioid receptor (MOR)，用于对中重度疼痛的控制。但许多阿片类药物有着药物依赖性，成瘾性、戒断症状等副反应。有小剂量的opioids与扑热息痛或布洛芬类药物的混合产品作为非处方OTC的镇痛药物。但应该了解到，大部分牙源性疼痛通过良好的根管内清洁与冲洗已足以缓解症状，基本上依靠后面所讲的非甾体类药物能够解决大部分问题。

四、非甾体抗炎药（NSAID）

这类药物的抗炎镇痛机制与糖皮质激素类药物完全不同，所以称为非甾体类药物，以阿司匹林为代表的水杨酸类与以布洛芬为代表的芳基烷酸类药物(芬必得为其缓释剂)为主构成。在根管治疗后的疼痛控制目前以布洛芬类药物为主流。

术后疼痛主要是免疫与炎症反应所致，组织中前列腺素的水平又与疼痛密切相关(McNicholas 1991, Nakanishi1995),非甾体抗炎药主要通过降低cyclooxygenase Cox1与Cox2酶的活性从而抑制前列腺素的合成，因此对控制术后疼痛有着主要的作用。1983年，布洛芬在英、美两国成为继阿斯匹灵之后，第一个非处方非甾体抗炎药。这类解热镇痛药物镇痛作用部位主要在外周，适用于中等程度的慢性疼痛，因此问世以来即被用于牙源性疼痛的控制，包括根管治疗后的疼痛控制与预防。布洛芬的用药剂量一般为600mg每次，每6~8hr一次，而其缓释剂芬必得的用量减半，为300mg每次。作为非处方药服用的成人每日用量最多不超过1200 mg，医生指导下的成人每日最高剂量也不会超过3200 mg。应注意中、小剂量NSAID有退热止痛作用，而大剂量才有抗炎作用。

作为OTC药物，非甾体抗炎药相对较为安全，但仍有些不良反应比如说可致消化道溃疡、干扰血压等等。预防风险在于避免不必要的大剂量、长期应用NSAIDs；活动性消化性溃疡和近期胃肠道出血者，妊娠或哺乳期慎用；不宜同时使用两种或两种以上的NSAIDs，因为会导致不良反应的叠加；用药过程中如出现可疑不良反应时应立即停药。

注：还有一类OTC的止疼药就是对乙酰氨基酚(Paracetamol) ，俗称扑热息痛，因为没有消炎作用，故不属非甾体抗炎药。但也可用于中度牙疼的缓解，如泰诺(相应缓释剂是泰诺林)等，也可用于补充镇痛。

五、镇痛药物的应用方式

主要以布洛芬类主流药物为例。药物使用可以有下面几种方法：1) 预防性术前用药;2)术后定时常规剂量服用; 3)术后有症状时(on-demand)服用。这些方面还有很多争议，这里主要从循证的角度讨论，但正如前面所说，疼痛主要是个主观反应，尤其是轻度与中度疼痛受患者的认知与心理感受影响很大，而重度的术后暴发反应(flare up)由于发生率极低，在目前来说尚未有足够的循证依据以供参考。

由于NSAID类药物作用机制在于阻断前列腺素的合成，因此理论上讲，治疗前预防性用药可有效抑制前列腺素合成，减少术后疼痛的发生，Morse于1990年的临床研究也证实用布洛芬预防术后疼痛效；近年的研究(Parirokh 2014)发现对于没有术前疼痛的不可逆性牙髓炎患牙，术后即刻给以布洛芬，之后每6小时服药一次与按症状所需服药，在反应症状方面没有显著性差异。

而术前预防用药时，一般推荐小剂量布洛芬(如400mg)，在术后控制疼痛时一般使用600mg的剂量。也有研究报道布洛芬与扑热息痛合用，镇痛效果更好(Holstein 2002，Menhinick 2004)。但这些研究仅比较镇痛效果，对于混合用药的副作用与安全性并未做出明确的分析，用药的效用比尚不明确，其推荐用法是布洛芬400 mg/扑热息痛500 mg (Daniels2011)。

总之，具体用药方式还是需根据每个病例术前症状、感染程度、患者心理及治疗过程综合评判，适当剂量，合理给药。更关键在于和患者保持良好的沟通。

来源于KQ88口腔医学网