根管治疗器械和技术的革新：
它们如何简化治疗
在经过了从上个世纪五十年代到八十年代这相对静止的30年后，牙体牙髓医师已经习惯了该专业领域的缓慢发展。在那个时代，这是可以理解的，因为相对于在这之前的三十年“病灶性感染”时代，相对于当时不分青红皂白地拔除所有感染的患牙的情况，我们已经很满意牙髓抬疗术对感染的患牙的治疗效果了。
    对比鲜明的是，在过去的25年中这个领域有了飞速的发展，其速度已经让我们应接不暇，几乎每个月都有新技术、新产品出现，如何区分意义不大的小伎俩和真正有突破性的创新技术是令临床医生(包括专科医生)困惑，头疼的问题，但是找出确实有益的操作技术和操作步骤有利于改善我们的临床工作，这方面的努力还是值得尝试的。
    由于参与了这里谈到的一些新技术的研发，我可以根据自己的临床经验为大家提供一些对其用途和有效性观察的总结。当然，作为设计成员之一，我对自己参与研发的产品会有一定偏爱。但是，我作为临床教育家的责任感和声望比我的产品研发事业更重要，多年来我一直在教授如何用最好的器械和技术获得可靠的临床疗效，谁研发的这些器械对我的教学并没有影响。
    下面，我将按传统根管治疗学的三个主要步骤：打开根管口．塑型，充填，分别讲述目前的创新产品。
打开根管人路
  虽然从事牙体牙髓治疗工作已有25年之久，我仍认为打开根管入路是根管治疗中最具挑战性的步骤。在每一个钙化的牙齿中寻找中根管入路都有造成侧穿，损伤牙齿的风险。任何不正确地打开根管口的预备都会使接下来的治疗步骤变得更复杂困难。幸运的是，新器械和新操作程序的出现已经大大提高了成功寻找根管人路的可预见性，其中受益最大的革新来自于根管显微镜，根管口探查车针和超声工作尖。
根管显微镜(图1)

 LA Axxess的高速金刚砂车针的设计理念采用单一尺寸，用适宜球钻完成初始开髓后就可以使用这只车针。这只车针

可以亳不费力地拉开从各个根管口到开髓
孔咬合面的线角，通常我工作中85％的人
路预备可以在一分钟之内完成，车针引导尖起到和刨槽机引导一样的作用，根管口处的牙本质壁像模具一样固定住车针的
方向。这支车针已成为我的车针盒中最重要，最有用的一支。
    LA Axxess车针的把持糟设计是为了适用于转速为5，000  20，000rpm标准慢速手机。它们有两个没有平台区的不锈钢槽刃，可以有效地切割牙本质壁。除了切割面外，其他部分和金刚砂车针特性相同，包括圆钝的引导尖，抛物线型切割刃，0.05的车针杆锥度，和12mm的切割槽长度。
    车针使用的是不锈钢材料，有些有悖于当前越来越流行的使用镍钛材料制作根管治疗切割器械的趋势。其中有两个原因：不锈钢更容易磨制成尖锐的槽刃，应用中我们要用它切割形成进入根管的直线入路，不锈钢较高的硬度比镍钛的挠曲性更适用于这—要求。

   这种LA Axxess车针有三种尺寸，主要是其尖端直径不同：l ，2，和3号车针的引导头尖端直径分别为；2，，4mm，和 .6mm。不同尺寸分别用于小，中，大直径的根管。这种车针的应用和LA Axxess金刚砂车针相似。它们可以平滑地进入根管口，然后在旋转中向需要的人路线角方向倾斜提拉，从而形成理想的线角扩展延伸(图4)。和金刚砂车针不同的是，不锈钢车针可用于切割根管壁。这样可以更好的去除人路线角髓腔部分的不规则牙本质壁，这样在下面的治疗步骤中根管预备器械和治疗用药可以无阻力地进入根管内。
     在实验阶段我们偶然发现了槽型LA AXXess车针的另一优点--它可以十分快捷地打开没有颈部弯曲的根管。转速为5，000~20，000RPM时，这种车针可以在不到5秒钟内完成对根管冠1／2段的基本塑型，这样可以大大降低在楼下来的修整中镍钛锉的使用疲劳(图5)。SybronEndo这种车针的上市产晶有两种包装形式，附带一个车针消毒盒。(图6)

超声工作尖
    自从圣地亚哥的Dr、Gary Carr将超声设备引入根管外科抬疗以来，该设备在其他根管再治疗处理中的使用也变得越来越频繁，最瞩目的是用于根管内分离器械的取出。在常规的根管人路预备中，超声工作尖在精修、寻找确定上颌MB2根管口、寻找钙化根管、去除附着性髓石的操作中是必不可少的。
人路精修
     超声工作尖在应用中展现的可见视野和良好的可控性使它成为牙医进行磨牙根管治疗的必要工具。对于所有牙医而言，预备磨牙的根管人路都是有一定困难的，我特别感谢超声设备有效地改善了对这些困难牙位的治疗难度，优化了根管人路的形成。有了线角延展车针和各种超声工作尖，任何一位牙医都可以用更少的时间对任一颗牙齿预备出入路效果同样理想的开口洞型。
新型超声人路工作尖(图7，8)

寻找上颌磨牙MB2根管   
       早先为寻找MB2而设计的超声工作尖有一个尖锐的尖端，会在髓室底划出沟槽，这种沟槽和从MBl延伸出来的缝隙十分相似，通常有经验的医师就是通过这个缝隙来寻找MB2开口的，所以这种锐尖划出的沟槽可能在寻找MB2开口时误导医生。
    BUC—l的形态基本上和一个圆头的锥形金刚砂车针一样，用它切割MBI和腭根之间沟槽时在槽底部可以形成一个平滑表面，在遇到MB缝隙和MB2根管口时很容易观察到。在圆形槽底部MB缝隙显现为一条白线，MB2根管口为位于此缝隙腭侧延伸线上的一个清晰的白点(通常在近中壁上，而不在髓室底部)

BUC-1A在尖端直径为BUC-1工作尖的一半，在寻找从根方分出的MB2根管或在进行下颌磨牙的再治疗时这是一个适宜的尺寸，可以打开根管深部的狭窄区。它们同样也适用于打开前牙根管中深达颈三分之一以下的钙化部位。
去除附着性髓石，平整髓室底，打开钙化根管
  BUC—1非常便于在附着性髓石的周围切割。超声工作尖的振动通常可以将这些髓石从髓室底振松。但是，更结实的髓石则要在其四周进行分
离，在其上开槽分割，用挖勺将其敲出，这样会形成一个十分不平整的髓室底。髓室底的解剖形态对于确定根管口位置是很重要的，但平整的髓室底面的颜色变化也是必要的诊断依据。BUC-2和BUC-2A工作尖为平盘型设计，可以在去除髓石后安全地进行髓室底的平整。 
    BUC一3和BUC-3A工作尖的形态只是Spartan BUC工作尖的尖锐版。在桩和折断器械周围开槽时必须用这种尖锐的工作尖。BUC-3用于最初去除桩周围的牙本质，然后可以用BUC-2振松它们。尖端直径为其一半的BUC--3A可以有效地在折断于根管颈二分之一的根备器械周围开槽。在这些棘手的病例中，工作尖表面的金刚砂颗粒层大大提高了切割工作效率。
    第一次使用超声根管器械的医生要了解，超声工作尖的操作要轻柔。使用旋转手机时车针对牙本质壁的施力越大切割效率越高。由于超声器械通过工作尖在牙面上进行振幅很小的移动来行使切割功能，如果将其用力地压到牙面上不但会妨碍其行使功能，而且会大大降低工作尖的使用寿命。由于超声发生器的功率不同(实际上BUC工作尖可以用于所有类型的超声手机柄)；每种类型的较大号工作尖都可以在最大功率或接近最大功率下操作。但是小直径的A型工作尖最好在一半或更小的功率下使用。由于它们的柄部窄长，工作尖会产生更大幅度的振动，在较低的功率推动下就会产生明显的切割效能，同样，如果在较大功率下使用也会严重缩短工作尖使用寿命。正确的操作方法是在较小的或中等功率下启动工作尖，而后逐渐增加功率直到工作尖达到一个功效适当的振动频率。 
根管塑型 
    在过去的十年中，牙髓病治疗学亲眼见证了镍钛器械的诞生为根管塑型所带来巨大变革。这种新型合金令人难以置信的强度和挠曲性能使用这种器械的生产和应用超过了不锈钢器械。不断增多的各种类型的根管塑型器械就是这种金属重要性的见证，有些器械锥度一致，有些有不同可选锥度，有两者之间有很大范围的几何形态变化。
老式根管锉，新侧重点
     无论使用哪种类型的镍钛锉，最值得注意的一点是它在手机上使用时的安全性。对于那些有经验的，可以正确使用它们的牙医来讲，镍钛器械的应用简便性和高效性已经使得没有它的操作费用反而更高。牙科学校已经看到使用镍钛锉后他们的工作效率成倍增加，专科牙医也看到伺样的曙光。牙医们唯一担心的是在应用中如果用力不当这种机用根管锉会折断。象以前在《今日牙科》(Dentistry Today)的几期杂志上(99年的2月10月、 11月、12月和00年的1月、2月)发表的文章所描述的那样，根管锉的定期更换是十分关键的，采用“冠向下”的操作方式同样重要这样在塑：型时才不会对最小，最脆弱的器械施以不适当的过太压力。
    但是，我们还是会碰到许多重度弯曲的根管，而且这些根管通常较隐秘，它们会导致新的根管锉，即使在正确操作的情况下也可能发生折断。电动的扭矩控制手机的出现已经明显地降低了器械分离的发生率：但是扭曲的报管仍然是根管预备的一个威胁。

   解决这一难题，使塑型锉在这种根管中得以达到正确工作长度酌最简单可靠的方法是用手动GT锉(图10)完成最终塑型。GT根管锉系统是市场上出现的第一套有配套的手动根管锉的旋转镍钛锉，也是第一个，唯一一个可以完成系统报管治疗方案的套装器械(图11)机用镍钛锉引入后手动器械的重要性被忽视，主要是因为机用器械使用起来更快捷。

   近来；在UMKC牙科学校的临床经验的基础上GT技术的重要性又得到了新的强调。由于担心学生在操作中发生断针的情况，教学人员将机用器械的使用限制在短于工作长度2mm以内，最终的塑型用GT手动器械完成。这一技术改良获得了惊人的良好结果，在改用这种GT技术的头一年中，学生发生的GT锉断针只有很少的几例。
    所以，当你在遇到机用器械在弯曲根管中进入工作长度有一定困难的情况时，你可以试试使用改用手动GT锉。由于它们有锐利的三角形刀刃，以及它们的反转平衡力技术所带来的高速切割效能，手动GT锉通常可以用3-5次切割动作就完成狭窄弯曲根管的最后两毫米预备。
GT系列X锉
  新一代的机用和手用GT锉很快就要上市了，在另一篇文章中我会着重讨论这一令我和其他同事异常振奋的新设计的特性和优点。这种根管锉有着和标准GT锉相同的安全特性(维持根管固有形态)，但是用它塑型报管速度可以提高一倍，而且通常我只用一支根管锉就可以完成工作。
充填
    二十年前，我在教授牙医使用最新的充填技术的临床教学中遇到的最大困难是难以说服他们放弃用15分钟就可以在磨牙完成的侧压充填技术，而改用需要一个小时才能完成的Schilder热牙胶垂直充填法。现在，我的工作要容易些了，我可以简单地告诉他们：既然用中心冲压技术更省时，而且可以非常有效地充填缝隙，环形根管，狭窄区及侧副根管；你们为什么还要花更多的时间做三维效果难以预期的侧压充填呢？
    两种最知名的中心充填技术出现只有十余年：一种器械是我发明的连续波充填技术，使用System-B／Elements充填仪(SybronEndo)和温控电热充填尖；另一种是Dr Ben Johnson发明,最早命名为ThermaFil(Tulsa／Dent-sply)的输送式充填法(图12，13).

    这两种充填方法的工作原理类似，它们的概念正好和修复牙科学中三部分印模方法相反。印模系统包括坚硬无型变的托盘，它推送高粘质度的印模材料接触牙面，而粘质性较低的印模材料则流入空间更小舱精细部位。在根管的中心加压充填技术中，电热充填尖和塑料输送器起着和托盘一样的作用，牙胶是高粘质度材料，面糊剂则起着和印模的低粘质度材料相似的功能。在这两种技术中，糊剂不仅可以有效地封闭根管，它还起着润滑剂的作用，引导热牙胶流入曲折的根管空间。   
GT充填法(图14)

   GT充填法在很多方面和Therma-fil很相似，不同的是,它的输送尖是按照GT锉预备形成的各种形态匹配设计的。它的好处是，输送尖可以最佳地匹配用GT锉预备形成的特定根管形态，这样输送尖和根管壁之间有足够的空间让多余的材料向冠方溢出，但缝隙又不至于大到充填中裹入空泡。从我应用这种充填器所得到的经验中，我发现应用这种充填器的手法对根尖部充填精确性的影响要远大于这种充填器精确的输送尖几何外形所带来优势。
    和使用主尖充填技术不同，在用输送式充填时要小心地避免根管内糊剂过多。如果用纸尖将糊剂捣入根管后糊剂溢满整个根管，在推送输送尖时糊剂会被挤出根尖孔，由于输送尖周围布满牙胶，多余的糊剂会被堵在根管口以下，输送尖会像一个橡皮滚筒一样的将糊剂从根管的另一端挤出。在操作中解决这一问题的方法很简单：在根管中捣入充分量的糊剂后，连续地用纸尖蘸除多余的糊剂，直到纸尖上的糊剂呈点状分布 ，而不是在纸尖尖端裹带一层。
   还有两个更重要的技术要点可以帮助提高输送式充填的根尖部精确性，一是将牙胶尖末端修剪掉，暴露出1.5mm的输送器尖端，二是测量放  置载体尖达到短于工作长度1mm的位置。如果将没有修剪过的输送尖推人根管内，即使工作尖的进入位置短于工作长度；多余的牙胶也会被不必要地挤出。当牙胶尖流过狭窄的根管空间时大部分向冠方移动，但还是会有一小部分牙胶尖滞留在载体尖前端。通常这种牙胶和糊剂的混合物会聚集于输送器尖端前1mm,因此，如果载体尖进入工作长度的全长，过多的糊剂和牙胶就会被挤出报尖孔。如果去除戴体尖末端的牙胶，蘸掉多余的糊剂，并且载体尖进入深度短于工作长度1mm，我们就可以获得良好的根尖部精确充填 。

在我使用输送方式充填技术的过程中我发现越来越多的病例适合使用这种充填方式。正如来自意大利罗马的Giuseppe Cantatore指出的那样，由于载体尖可以深达距根尖孔1mm处，载体尖式充填法适用于长、窄、严重弯曲的根管；对于这种根管充填尖可能只能适合7，8毫米的长度，而且根尖部的牙胶是否能严密充实还很有争议。输送式充填法的另一适应症是用于充填根管中有阻挡物时，对于这种根管系统主尖很难适合。由于载体尖前端总有一段牙胶／糊剂混合物，就算载体尖被阻碍物挡住无法深入，充填材料还是可以进入充满阻挡后的根管部分，这里有一个展示载体尖技术完美效果的病例，其它的根管是用连续波技术充填的

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