1.开髓：洞型是否制备的符合要求，髓室顶是否揭得刚刚好，没有破坏洞壁及洞底结构。。。

图1裂钻钻到近髓 图2球钻穿髓 图3小号锉探查根管口

图4 球钻揭髓顶 图5修整洞型 图6完成开髓

2、去腐：根管预备之前是否将窝洞的腐质完全去除，避免在根管预备过程中将冠部污染带进根管;

3、根管口的直线通道：特别对于弯曲根管!预备根管之前是否重视这个环节，尽管找到了根管口，锉也能顺利进入根管，但根管口的直线通道是否建立也是衡量医生操作技能的重要依据。

方法很多：手动器械操作时我们可以采用价格便宜的“GG”钻，PROTAPER机动预备时可以采用SX锉。

图7弯曲根管冠部处理之前 图8用GG钻或SX锉进行预备 

图9处理后形成的直线通道

我的病例1_冠部处理成直线通道后的充填效果

我的病例2_下颌7"C"型根管的充填效果

4、疏通中下段根管：要用小号锉08和10号K锉进行探查，手法是用顺反30度来回搓动的方法进入，建立根管中下段的预备通道，然后换用15号K锉进行疏通，便于大号不锈钢器械或镍钛器械的进入。

5、确定工作长度：15号K锉进入时最好配合根测仪;术前，术中，术后都要拍X—RAY。

6、冲洗方法：每次换锉之前及都要进行，但是否有效往往是不确定的，因为冲洗的效果和多方面因素有关——小号的针头(如果没有专用的针头可以用皮试的小针头)，“双次冲洗法(自命名)”——即每次冲洗完毕后再用小号锉(如10号或15号)进入根管下段捣动一番，让碎屑随着冲洗液浮出根管中上段，然后进行二次冲洗，这样就能将根管内的碎屑清除彻底!注意头次冲洗后不要清除根管内的冲洗液，它的存在有非常重要的作用!

7、建立根充档：根尖部牙本质和牙骨质的交界处不要破坏，这对后期的根充以及主尖的选择很有意义，前提是每次预备都要明确的把握工作长度!

8、弯曲根管最好采用不锈钢锉同镍钛锉配合使用：用不锈钢器械预备弯曲根管中下段，镍钛器械预备中上段!

9、"冠根方向”预备是可取的方法，但有些时候还是需要结合“逐步后退法"使用的。

10、熟悉使用器械的性能及各类操作方法的临床要点：

逐步后退法预备存在的一些问题：①根管锉与根管壁接触面积大(锉进入时困难;容易被卡住;器械容易折断;碎屑容易被推向根尖区;锉尖不好控制。)；②根管成形受限(根尖区冲洗困难;碎屑清除困难;碎屑容易推出根尖孔以外引起根尖症状)；③需要频繁换锉(操作繁琐;临床操作时间长)。因此，很多牙医已经不采用该法，取而代之使用的是采用镍钛器械进行冠根向预备法“Crown 

Down”。但不锈钢器械(如K锉)还是有它的用途——小号K锉可以用来寻找根管以及进行根管疏通;用来确定工作长度;用来进行根尖预备;弯曲根管配合镍钛器械进行预备比较安全!

冠向下预备“Crown 

Down”(如常用的镍钛器械PROTAPER)其优势是——切削能力强，减少了器械的操作次数，也就减少了操作时间;提供大锥度的根管预备形态，方便进行根管充填;能够有效的清除碎屑，避免碎屑推出根尖孔;容易去除冠部障碍，获得进入根管的直线通道。操作的程序是——先探查根管，进行冠部预先扩展，确定工作长度;然后进行根管中段预备;最后进行根尖区预备。

最后来玩一个根管治疗质量的评估——下图是武大彭彬教授的一个病例，仔细观察可以挑出一点问题，但问题事出有因!看看你的“眼力”如何——问题在那里?教授的专业水平是不用怀疑的，那么事出的原因可能是什么?

问题答案：这个病例的问题主要反应在开髓的洞形修整，注意观察该牙X-RAY的左侧洞壁，如果常规情况制备成这样是由于裂钻破坏了洞壁和洞底所形成的台阶。如果评估根管治疗的质量那是要扣分的！但这个病例仔细观察洞壁形态就可以看出：该病例属于再治疗的病例，因此还是属于一个理想的病例。

决定根管治疗成功九要素

根管治疗术的过程是医生用根管治疗专用的器械通过彻底去除感染的牙髓以及感染的牙本质和毒性分解产物，严密填塞根管，隔绝细菌进入根管再感染，防止根尖周病变的发生或促进根尖周病的愈合。完善的根管治疗才能确保治愈患牙，达到尽量保存患牙行使嚼咀功能。小编告诉您决定根管治疗成功的九大要素。

1、良好的沟通。

患者最想解决的问题是什么？患者最害怕什么？最担心什么？在交流的过程中既要让患者能听懂，又要听起来专业。在术前要交待预期效果，因为医学上任何一种诊疗项目都不可能100%成功。一定要在交流时表现出自己的热心与耐心，让患者感受到你对他的关心，并且有能力为他解决病痛。全面的问诊是避免医患纠纷的第一道关卡，要向患者提出“你认为你的牙齿存在什么问题？”“你想让我帮你解决什么问题？”等开放性问题。医生应该有耐心给患者足够的时间倾诉，最初的几分钟问诊对医患关系的建立十分的重要。

2、让X线片贯穿治疗的全过程

术前、确定长度、根管预备后、试尖、充填后都要有X先片的跟踪，而且数字化X线片绝对是很值得的投资，会让根管治疗提升一个档次，既增加了精确度，又节省大量的时间。从一个高质量的术前X线片中，可以解读出很多的内容：

①是否为治疗齿（这点很关键）

②髓腔以及根管的大致形态，有些复杂的MB2及C型根还需要有CT和显微镜的帮助。

③根充物情况：种类、位置

④牙周以及根尖周组织的病变情况，等等

3、尽可能保证无痛

当然，完全做到无痛目前是不可能，表麻膏也做不到。但要让患者尽可能的觉得舒适，你可以尝试使用麻醉泵，不仅人性化，同时也可以减少麻醉风险。在进针时要保证针尖的斜面要朝向骨膜，这对减少患者的疼痛有一定的效果。

4、使用橡皮障

橡皮障的可以保证治疗过程的安全与舒适，而且现今不是每个门诊都在使用，这也可以提高一个门诊的差异化竞争优势。没有使用橡皮障的情况下会把使用次氯酸钠冲洗变成一件很困难的事情，不要因为有些邻面洞需要做假壁而觉得麻烦，耽误几分钟时间，使用橡皮障减少患者漱口的次数，完全可以省下更多的时间。

5、治疗后要调整咬颌

很多医生往往忽视咬颌问题，无论牙髓炎还是根尖炎治疗过程中，一定让患牙充分休息，不再受力，而且也要和患者交待清楚不能用患侧咀嚼。

6、不要忽略牙周检查

牙髓、牙周和咬颌三者关系极为密切，三者相互影响，甚至互为因果。不要只看到牙髓炎而忽略牙周方面的治疗。

7、根管解剖烂熟于心

每个牙齿根管的解剖形态不再敷述，开髓的最终目的是达到直线通路，揭净髓室顶并去除牙本质领，严禁破坏髓室底，开髓是后续治疗的基础，一定要认真对待。

我发现有些医生不会去主动寻找MB2，如果你仔细寻找大部分都是能找到的。就好比，家里四个屋子都着火了，你扑灭了三个屋子的火，留一个屋子的不救，以后肯定会出问题的。这三个根治疗的再完美也是一次失败的治疗。

如果遇到细小钙化的根管口难以定位，要熟练的应用放大设备多数问题都可以迎刃而解了。

8、有效的根管冲洗

不要再骗自己了！用5ml注射器冲洗2%锥度的后牙根管，能冲进去吗？髓腔内就形成回流了，冲1L的双氧水也是徒劳。一定要保证液体充分荡洗到根管内部，超声荡洗有着很好的效果。

大锥度预备在这方面有充分的优势，但凡事各有利有弊，大锥度也不是适用于所有根管。

9、尽可能保证根管无菌

辛苦的进行的根管预备，冲洗，封药，根充的时候进入大量细菌就是白白浪费之前的劳动成果。要注意细节，隔湿是否做好了？试尖拍片时是否使用暂封膏封闭洞口？不要太高估患者机体的抵抗力。

【根管治疗器械及药品推荐】

1、开髓：快、慢速手机，橡皮障，球形、锥形金刚砂车针，慢速球钻，GG钻，超声器械。

2、根管探查：DG-16探针，6#、8#、10#、15#先锋锉，根管显微镜

3、确定长度：根管测量仪，数字X线片，直尺

4、根管预备：化学预备——次氯酸钠，EDTA，机械预备——手动器械，机用器械

5、根管荡洗：双氧水，生理盐水，次氯酸钠，超声设备。

6、根管消毒：次氯酸钠，氢氧化钙

7、根管充填：根充糊剂，环氧树脂，冷、热牙胶

【总结】

根管治疗实习医生都可以说会做，但真的想做好，没有几年的功夫是不行的。治疗在日常诊疗中占的比重是相当大的，虽然收费低一些，但却对建立医患信任关系极为重要。我觉得门诊可以适当的降低高端修复的收费，同时适当提高治疗的费用。收费应该大体上与劳动量成正比，而不是由沟通决定。否则医生为了有提高收入会更加注重沟通，而不是技术。

来源： 搜牙口腔管理软件