根管治疗的成功取决于感染根管能否进行充分的化学预备和机械预备。这就要求医生要充分了解根管的解剖以及具有识别畸形根管的能力。研究表明，根管系统中的微生物主要存在于主根管、根管分歧、副根管或侧支根管甚至是牙本质小管中。因此，临床医生只有在治疗前或者治疗中能够发现附加根管才能实现最佳清创（表1）。

表1：使用二维X线片进行诊断时的影响因素和机理

目前，牙科X光片是在治疗前评估牙根、根管解剖及根尖周病变的唯一方法。无论是口内拍摄还是口外拍摄的X光片（牙科曲面断层片或锥形束计算机断层摄影CBCT）均可发现根折、牙槽骨吸收或者临床操作的失误。由于X光片可以提示我们治疗的难度，因此进行X线片的检查是很重要的（表2）。

表2：X线片的种类以及其优缺点

 CBCT的使用曾经进行过广泛地探讨，并且对它的优点也进行过详细的论述。目前CBCT对牙髓病诊断的优势仍存在争议，在2011年美国牙髓病协会和美国口腔颌面部放射学科学院共同发表了一份声明，他们指出，相对于大视野的CBCT来讲，应优先选择小视野的CBCT而且这种成像技术不应该常规应用于牙髓病的诊断或筛选。此外，临床医师必须判断出，使用CBCT是有利于对患者的诊断和治疗的，而且使用CBCT的优势要胜过可能存在的风险时才能拍摄。

口腔内拍摄的X线片，如传统根尖片和数字化根尖片，在牙髓病的检查和诊断过程中仍然是常规使用的重要的检查手段之一。尽管根尖片有一些局限性，但是只要是正常拍摄和处理的X线片就能够为牙髓病的诊断提供足够的信息。一个可以接受的根尖X线片必须有足够的对比度、没有或处理错误很小，并且至少包括3mm的根尖周区域，这样才能对待评估区域的牙根及其周围区域做出准确的评估。拍摄不同角度的附加根尖片（水平或垂直方向上呈10-30度），可以明确根尖周病变的部位或牙根及其表面（内面或外面）出现骨吸收的部位。有研究已经表明：拍摄水平方向不同的根尖X线片检测出双管的准确度有所提高。另一个结论是，成角拍摄的根尖片检测出根尖周病变的准确性更高。但是，角度不能过度，因为它会导致图像的重叠或者图像的尺寸变化，从而降低了这种X光照片的诊断质量。

在确定一个牙的牙根数目和根管数目时，尤其是在前磨牙区和磨牙区，拍摄不同的转角的根尖片是必要的。几项研究已经表明，与水平面呈30度角拍摄X光片提高了确定前磨牙根管类型的能力。拍摄根尖片有两种方法：平行投照技术和分角投照技术。

在对某个牙的牙冠、髓腔、牙根和根尖周区进行评估时需要拍摄牙科X线片（表3）。临床医生在将注意力集中到怀疑有病变的牙之前应该详细评估整个X线片（即邻牙及其周围组织）。在X光片拍摄之前核对牙位是非常重要的，否则就会出现X线片的误读或误诊。将X线片放大，例如使用放大镜，有助于进行细致的评估。在治疗计划中，要记录修复状况、每个牙齿的龋损或者根尖周病变情况。当临床医生对可疑的病灶牙进行评估时，应该从冠开始然后再看牙根及其根尖周区。任何检查发现都要记录，而且在治疗设计时这些情况都要考虑进去。

表3：进行X线片评估时需要考虑的因素。

根尖周X线片必须要有最小的失真率和放大倍率，因为任何伸长和透视缩短都会导致根管长度测量的错误。对牙根进行仔细的评估是必不可少的，因为可能有畸形牙根（图1）。在中国患者中发现C形根管或其他蒙古人种特征的畸形牙根和根管是很常见的。因此，对X线片进行全面评估以确定是否存在额外的牙根或根管是必要的，由此我们可以判断治疗的难度系数。

由于牙髓治疗包括对于肉眼看不到的根管的治疗，因此X线片可以使我们的治疗能够更充分、治疗效果更好。

治疗前评估

牙科X光片在根管治疗中是非常重要的，它有助明确定牙齿形态、明确牙齿问题来源并对疑似病灶牙进行牙早期评估。根据X光片，我们可以对牙齿的修复和治疗难度进行评估。

它还有助于临床医生决定他是否有能力进行该病例的治疗还是应该将患者转诊到专科医生处进行治疗。还可以在治疗前明确髓腔内是否有髓石以及牙齿或根管内是否有其他阻塞物（如桩、钉、分离的仪器或根填充材料）（图2）。这是很重要的，因为它会给临床医生一些预后和治疗中可能出现的一些问题的提示。所有这些因素必须在治疗前与患者进行沟通，以便其决定是否要继续进行根管治疗。

尽管对于大多数病例来讲，拍摄一张根尖片就能够做出诊断了，但是如果临床医生觉得某个病灶牙有附加根或为了进一步确定牙根是否弯曲是有必要加拍X线片的。从这个角度来说，拍摄不同角度（与水平面呈10-30度）的X线片就有可能是必要的了。再次强调，必须尽量减少与相邻牙齿重叠的程度。可以用SLOB规则来确定附加根或根管的位置。

从X线片上还可以对根管大小进行评估。这个信息也将提指示该病例的复杂程度，从而选择合适的充填材料和充填技术。对于根尖孔尚未闭合的牙齿，在充填治疗之前需要放置钙化屏障，如MTA。

在治疗之前，我们应该从临床检查和X线片上对现有修复材料的状态和质量进行评估。所有的不良修复材料都必须去除，重新用暂时材料或者永久材料进行充填。对于龋齿，要在临床上确定其深度，以便在治疗前判断出该牙是否能够进行修复。在牙髓治疗之前，临床医生就应该知道患牙根管治疗之后应该如何进行修复。

如果根管内有桩、折断的器械或根充物，那么该患牙的治疗难度就会增加（图3）。桩能否从根管内取出取决于桩的大小和形态。如果根管内的折断的器械位于根尖三分之一和弯曲根的根方，将折断器械取出来的难度要比在冠方的更困难。

治疗中评估

（治疗阶段）

为了确保实现满意的治疗效果，在治疗中要不断确认工作长度和充填质量。在备桩或者进行钙化根管的根管治疗时，要拍摄根尖X线片以确保钻或根管锉的方向是正确的（图4）。这可以有效地防止治疗失误，如不必要的髓室底或者侧壁穿孔。

在根管充填过程中，要确认根充是否到达工作长度且没有空隙，可以在治疗中拍摄根尖片来确认。欠填或者超填都会影响治疗的效果。

治疗后评估

治疗完成后，也要拍摄根尖片以确保治疗是否充分，从X线片上可以评估最终冠修复的质量以及确定根尖病变的大小。患者治疗后6个月、12个月后复诊再次拍摄X线片，并与治疗完成时的X线片对比监测根尖周病变的愈合状况。如果出现了新的根尖周病变或者现有的病变有所扩大，就应该采取必要的措施，同时找出治疗失败的原因。

结论

在牙髓治疗中，口内X光片是临床医生对牙根及其支持组织进行评估的唯一方法。为了保证X光片的拍摄质量，临床医生必须确保它的曝光量适当、没有处理错误，并且没有或很少有图像的失真。同时要分清楚牙位和日期。临床医生要根据患者的病史和临床检查确定拍摄X线片确实是有助于寻找出患牙时，才能进行X线片的拍摄。

作者信息

Safura Baharin医生是位于马来西亚吉隆坡的国立大学牙医学院临床服务中心的主管。

来源：原创  dti] 世界牙科论坛