如今各种材料和技术可能性的出现，使修复过程中对恰当材料的选择变得越来越困难。

在本文中，作者提出了一个选择原则，可以为牙医/ 牙科技师治疗团队在材料选择时提供参考。

在选择时，除了要考虑预留的修复体空间外，还要从美学角度考虑邻牙的亮度值、透光度以

及修复体的长期存活率等因素。

导言

近几年，随着创新技术（如cad/cam）在口腔修复治疗领域的应用，以及现

有材料的发展和粘结技术的改进，口腔修复重建方案得以扩展。一直被长期使用的

金属烤瓷修复形式被各种全瓷材料所替代。与金属烤瓷相比，全瓷具有近似自然牙

齿的光动力学特性以及由此所带来的美学优势（图1a 和b）。然而，其临床应用仍

然明显弱于金属烤瓷修复，而且全瓷修复的成败还取决于适应证的选择。

正确地选择修复材料（本文将以单冠修复为主）是修复成功与否的关键。但是

材料的选择，经常还要受到其它各种主观因素的影响，例如患者希望得到无金属的

修复体，或者治疗医生希望修复体具有最大的稳定性，而牙科技师则希望使用其最

熟悉和最有经验的修复材料。这些主观因素往往会产生负面的影响，因为它们可以

直接导致对修复材料的错误选择。

图1b：图示不同基底材料的光反射情况。

为了确保针对不同的病例都能作出“理想的”选择，应该借助一定的判断标准对每一病例做出个性化的和系统性的分析。

长期的研究表明，全瓷冠和金属烤瓷冠在稳固性和长期疗效方面都显示出了相似的良好结果。这意味着，对于单颗牙的修复，修复材料的选择主要取决于下面四个美学因素：

&8226; 模仿剩余牙齿的透明度，

&8226; 模仿剩余牙齿的亮度值，

&8226; 颊侧区域的可用空间，

&8226; 预备牙体的变色程度。

在固定桥方面，还有其它因素也会对材料的选择产生影响。

在pjetursson 等人6 平行进行的两项系统性回顾研究中，对患者口内的全瓷和金属烤瓷固定桥的长期结果进行了评估8。这两项研究工作对生物和技术性并发症的发生率进行了分析。

对单冠的五年观察结果显示，金属烤瓷冠的存活率为95.6%，玻璃陶瓷冠的存活率为94.5%，玻璃渗透氧化铝陶瓷为95.4%。研究结果显示，各组之间不存在统计学方面的显著差异。这意味着，在制作单冠方面，选用全瓷冠或者金属烤瓷冠不存在很大的区别。

与此相反，金属烤瓷固定桥五年的存活率为94.4%，而选用全瓷基底架的固定桥，其存活率却显著下降，为89.6%。在此文章成稿时，还很少有对氧化锆固定桥研究的相关文章发表。然而，当时的结果已经显示了一个有趣的趋势：金属烤瓷固定桥的失败是由于生物和技术性并发症所造成；而强度不高的陶瓷如加强型的玻璃陶瓷多因断裂而造成修复失败；如果使用氧化锆作为基底架，则会产生类似于金属烤瓷固定桥那样的生物和技术性的并发症，但几乎不会出现断裂的现象。至目前为止，还很少有对氧化锆基底固定桥发生断裂的报道，而出现更多的是饰瓷层的崩瓷。单冠修复在材料选择时首要关注的是美学因素，而选择全瓷固定桥材料的适应证则要复杂得多，而且还要顾及一些物理性因素，例如稳定性和桥体的跨度。所有这些因素之间都存在着密切的相互作用，如下面所示（图2）。

图3：a：准备修复缺失的11 牙，其邻牙显示出很高的通透度。b：用玻璃陶瓷冠修复缺失的11 牙。c：21 牙缺失，其邻牙的通透度非常低。d：用一个二氧化锆内冠结合饰瓷的修复体冠重建11 牙。

材料选择时的临床和技术因素

—、模仿邻牙的透明度

对材料选择进行系统评估的第一步是参考邻牙的透光性。这里要注意的是，观

察临近牙齿的透明性（透光性）或者与此相反（不透明也就是非透光性）的具体表

象（见图2）。因此，第一次评估要基于光学的准则。

如果牙齿具有较高的透明度（透光性），在选择修复材料常常优先考虑玻璃陶瓷，

因为它能保证最大的光通透性，从而使牙冠表现出透明的效果1-3。通过有目的地选

择透光性好的饰瓷材料，会使这种效果变得更加强烈（图3a 和b）。

与此相反，明亮的不透明（不透光）的参考牙往往显示出单色效果。这种情况

下建议使用氧化锆作为基底架材料，其颜色均匀而且显示出透光性低的材料特性11。

如果将这种明亮不透明的基底架结合使用透明度高的饰瓷层7 就会达到近似于邻牙

的效果，与结合玻璃陶瓷所获得结果接近（图3c 和d）。

二、模仿余牙的亮度值

在材料选择评估的第二个步骤要参考余牙，也就是要考虑它们的亮度值。第二

次评估侧重于视觉标准。

亮度值基本上可以分为“白”色和“黑”色，其中白色具有最高的亮度值，而

黑色则具有最低的亮度值。转换到临床环境中时，“白”色体现出来的是一个非常明

亮和不透明的牙齿。而“黑”色则表现为一个非常灰暗且半透明的牙齿（见图2）。

图4：a：11 牙缺失，其邻牙具有一个非常高的亮度值。b：用一个氧化锆饰瓷冠修复重建缺失的11 牙。c：21 牙缺失，其邻牙表现出中等的亮度值以及很强的牙色区域。d：用一个玻璃陶瓷修复缺失的21 牙。e：11 牙缺失，其邻牙的亮度值非常低，并且存在很大的灰色区域。f：用一个金属瓷冠牙修复缺失的11 牙。

如果现在根据参照牙齿的亮度值选择基底材料，就可以实现临床所要达到的结果。如果参照牙看起来非常“白”，就要用氧化锆冠进行修复（图4a 和b）；如果看起来是灰色度增加的“黑”色牙齿且比较通透，则考虑使用玻璃陶瓷冠（图4c 和d）或金属烤瓷冠（图4e 和f）进行修复。

三、颊侧区域的空间

对材料选择评估的第三个步骤是从技术性角度来判断颊侧可用的空间是否充分。针对这一点，我们将可使用空间评定为从“少”到“足够”（见图2）。在考虑临床方面和材料的技术要求时，例如不透明度或者最小的壁厚度，这意味着在微创区域或者空间小的区域（即≤ 1mm 的可用空间）进行各种修复重建时，应该仅选用玻璃陶瓷作为修复材料。只有陶瓷玻璃可以确保在底层材料上表现出无阻碍的光作用（图5a-f）。如果可用空间大于1.2mm，除了玻璃陶瓷外，还可采用氧化锆材料制作基底冠（图5g 和i）。在空间≥ 1.5mm 时，由于牙科技师操作所需的空间足够，因此就不存在选择基底材料这一问题了（图5j 至l）。

图5：a：微创预备折断的11 牙。b：几乎没有磨除颊侧的牙体组织。c：利用玻璃陶瓷微创修复11 牙。d：43 至31 牙以及33 牙因牙胚发育不全而需要修复，对其进行微创预备。e：对牙体进行整体预备，磨除的牙体组织量少于0.8mm。f：用玻璃陶瓷制作的360° 贴面修复43 至31 牙以及33 牙。g：按常规冠修复预备11 牙。h：整体磨除的牙体组织约1mm。i：用一个氧化锆饰瓷冠修复11 牙（walter gebhard，瑞士苏黎世）。j：深度预备死髓牙11。k：整体去除的牙体组织约为1.5mm。l：用一个金属烤瓷冠修复11 牙（belinda sapina，瑞士苏黎世牙科中心）。

四、预备牙体的变色程度

对材料选择评估的第四个也是最后一个步骤同样从技术角度出发，对预备牙体的颜色进行评估并考虑其对修复材料可能产生的影响。预备体类型被区分为：未变色、均匀的预备体，轻度到中度变色的预备体，以及带有金属桩核的中度变色的预备体9（见图2）。如果遇到最后一种预备体类型，材料选择的一致性尤为关键。一方面，要将预备体的暗色遮住，另一方面，预备体及其牙根的深暗色会在冠周围的牙龈组织中透出来。

所有的全瓷材料包括氧化锆在一定的壁厚度下都是可以透光的11，如果选择玻璃陶瓷作为基底材料只能被建议应用在没有或者仅有轻度变色的情况（图6a 至c）。在修复中度至重度变色的牙体时，材料的选择还取决于可用的空间。如果，例如通过邻牙的亮度值和透明度决定选择氧化锆作为基底架材料时（图6d），需要根据这种中度至重度变色的预备体确定内冠的最小壁厚度。而如果牙体严重变色，就可能必须采用传统的金属烤瓷冠以达到美学效果。如果采用金属烤瓷冠，内冠仅为0.3mm 就可以达到足够的烧结稳定性，同时还能够将其下面变色的牙体遮住（图6e和f）。

讨论

如果是单颗牙冠修复重建，在选择修复材料时主要考虑的是美学因素，例如被

修复牙的预备体颜色以及邻牙的亮度值和透明度。这些点可以被彼此分解、归纳

图6：a：颜色均匀的未变色预备体，因此不需要遮色。玻璃陶瓷可以保证理想的光透。b：轻度变色的预备体，需要最低程度的遮色。同样，这种情况也需要玻璃陶瓷的透光效果。c：中度变色的预备体，在牙龈边缘可见到轻度的灰色阴影，需要少程度的遮色。在修复重建时需要使用不透光性轻度增加的玻璃陶瓷或者透光度高的氧化锆基底冠。d：重度变色的预备体上带有一个被材料覆盖的金合金结构，龈缘处的阴影明显，因此需要很高程度的遮色。二氧化锆内冠的最低厚度要达到0.4mm。e：预备体重度变色，而且还含有一个金合金桩核结构，龈缘处也存在明显的阴影，因此对遮色程度的需求非常高。制作修复体时二氧化锆内冠的最低厚度要达到0.6mm，或者也可以选择传统的金属烤瓷冠修复。f：预备体变色非常严重，而且还含有一个暗色的金合金桩核结构，龈缘区域的暗色阴影非常明显，因此需要最大程度的遮色。为了达到一个可预见的修复结果，必须采用传统的金属烤瓷冠修复

分类（图7a）。如果修复体类型属于固定桥，由于固定桥的跨度不同，在选择材料时更多的是考虑选择最适当的修复重建材料（图7b）。通常我们将固定桥分为小跨度固定桥（三至四单位）和大跨度的长桥（五单位以上）。固定桥的跨度越大，越需要更稳定的基底桥架。出于这一原因，可选择氧化锆全瓷来作为替代金属的基底架材料。一个对氧化锆固定桥修复后牙的10 年观察研究结果表明，大跨度固定桥的技术性风险显著增加10。此外，随着固定桥跨度的增加，其饰瓷层崩瓷的风险也显著增高10。这些结果表明，如果缺失牙的间隙增大，应该更倾向于选择金属烤瓷固定桥进行修复。

结论

当然，在临床上所有因素之间都存在着密切的关系。针对每一种临床情况都会提出相应的光学要求和技术可能性。所选择的材料要能够满足大部分的临床要求参数。如果其中一个参数发生了变化，那么就会影响到其它参数，甚至会造成它们的改变。今天尚没有一种通用材料可以适合所有的临床条件。

信息来源：口腔精英冠桥修复的材料选择原则