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经久不愈的瘘管,久治不愈的根管

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人气:-发表时间:2017-08-07 17:55【


经久不愈的瘘管,久治不愈的根管


去髓术与根管治疗是牙髓病治疗的主要方法,临床上如病例选择合适,操作精细无误,则成功率较高,国内外文献报道成功率为74%~97%。成功率的差异主要在于病例的选择、治疗中的技术水平及疗效评定标准不一;而使用不同的药物治疗及不同的根充剂充填,对疗效的影响则是次要的因素。


分析去髓术与根管治疗后的失败原因,有助于对治疗中的某些方法加以改进,不断的总结经验,吸取教训,以提高治疗水平。此外,对治疗失败病例是否能重新治疗,也能够作出正确的判断,减少某些不必要的徒劳无益的复诊。


治疗失败是指治疗后原有病变未能治愈,甚至进一步发展。本文阐述治疗失败的原因,也包括治疗中未能使病变痊愈的原因。例如,有的经多次根管换药渗出液未能消失;有的经治疗后观察较长时间松动度仍未改善;有的窦道口经治疗后仍有脓液溢出。正确分析其原因,可以为放弃治疗或重新治疗提供可靠的依据。


经久不愈的瘘管,久治不愈的根管


笔者将治疗失败原因归纳为根管内、根管外及牙体缺损修复不当等三类,分述如下。


(一)、根管内因素所致治疗失败

去髓术与根管治疗,都是为了去除根管内的病原刺激物,消灭根管内的致病菌及其代谢产物,最终使根尖孔封闭,或促进根尖周组织恢复正常,消除症状或防止出现症状,并达到恢复患牙功能的目的。去髓术与根管治疗的各步骤,都是为了达到上述目的而设立的,在大多数情况下,某一步骤达不到要求,可以通过其它步骤相互补偿,仍然能够使治疗获得良好的效果。但由于各种复杂因素的影响,仍有部分病例归于失败。常见的根管内因素所致治疗失败有以下几种:


1,治疗操作中的失误

治疗操作中的失误是牙髓病治疗失败的主观原因,主要表现在以下几个方面。

(1)病原刺激物清除不彻底 去髓术时若炎症的牙髓组织未去尽,尤其是近根尖处的残髓遗留,治疗完成后,虽然在短时间内无症状,但在患者机体抵抗力低下,细菌就会生长繁殖,出现残髓炎甚至发展成根尖周炎;死髓牙(慢性根尖周炎)根管中的腐质清除不彻底,又未获得有效杀菌药物的治疗,日后不但不能使根尖周炎症消失,原有病灶有的还会继续发展。


病原刺激物清除不彻底主要有以下原因:

①根管长度测量或估计不准确,使去髓或清腐未达根尖狭窄处;

②台肩形成使扩大针无法到达根尖狭窄处;

③扩大针在根管深处折断未能取出,新的通道亦未开通;

④细小弯曲根管未清理彻底;

⑤横径非圆形根管未使用锉,感染源清除不彻底。

(2)根管遗漏 常发生于根管数目不稳定的牙位。如上第一、二磨牙近中颊根双根管,下第一、二磨牙远中双根管,下前牙及前磨牙双根管等。将上述作为单根管处理,就会遗漏另一根管。此外,髓底较粗的副根管中感染源未能去除,也会成为治疗失败的原因之一。


多根牙去髓术遗漏某一根管未去髓,近期患牙不一定有自觉症状,但远期可能出现以下几种转归:

①残髓呈无菌坏死,长期无症状,亦不引起根尖周病变;

②产生根尖周慢性炎症,但较轻微,无明显临床症状;

③出现明显的残髓炎或根尖周炎症状。

根管治疗遗漏根管则达不到治疗的目的。因此,对多根管的牙位,应反复探查根管口,并根据扩大针伸入根管后的位置及方向,判断是否有多根管的可能,以避免遗漏根管,导致治疗失败。


经久不愈的瘘管,久治不愈的根管


(3)根管壁侧穿 手用扩大针作根管清理或扩大,较少出现侧穿现象,除非是用大号扩大针作强行扩大。采用机用扩大针或桩冠修复时进行钉道制备,如操作不慎较易侧穿。侧穿后如未发现或处置不当,日后可出现有窦道的慢性根尖周炎。


(4)根管欠填或超填 良好的根管充填是适填,无论是去髓术或根管治疗,只要根管经过有效的药物消毒,允许少量欠填或超填(0.5~1.0㎜)。但如欠填过多,近根尖孔处形成死腔,可能导致组织液滞留,尤其是根尖周有炎症者,带有细菌的液体回流积聚,可继续成为感染源,使根尖周病变难以愈合。而超填过多的牙胶尖难以被组织吸收,同样会影响病变的愈合。


2 ,根管系统解剖因素

牙齿的根管系统比较复杂,采用常规方法治疗,对根管形态变异及侧付根管中感染物质难以彻底清除,这些感染物质日后将成为细菌生长繁殖的场所。如Vertucci分类Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ型根管都仅有一个根管口,常规方法很难将分歧以下根管中的牙髓或腐质全部清除,日后就有可能成为治疗失败的原因。过度弯曲畸形或有髓石、异物阻塞的根管,都会给治疗带来较大的难度,也会使治疗效果受到一定的影响。此外,除上前牙外,其余牙齿的根管数目变异较大,在无法直视的开髓洞,有时也难免会遗漏变异的根管,这也是导致治疗失败的一个重要原因。


(二)、根管外因素所致治疗失败

临床上有的病例虽经规范的根管治疗,但临床症状仍未能改善,有的经过多次封药仍有脓血液等渗出;有的久治叩诊痛仍不消失;有的窦道口溢脓虽经多次封药仍无改善等,因而未能达到根管充填的基本要求。和田甫等将治疗5次以上症状未能改善的称为难治性病例,并将根管扩大困难及防湿困难病例亦列入。笔者认为,真正的难治性病例只有前者;因为后者可通过其它方法加以补偿或克服。例如根管扩大困难,可以通过增加封药次数或封入具有渗透性强,并有杀菌解毒作用的药物治疗,仍可获得良好的效果;而隔湿困难则可使用橡皮樟或四手工作法克服。


根管内因素治疗失败,查清原因后重新治疗,大都可以治愈。根管外因素所致失败,除部分病例配合外科可以治愈,大多数病例重新作根管治疗也难以成功,形成真正的难治性根尖周炎。笔者在《实用牙髓病诊疗学》中将窦道口形状分为6种,其中的脓性针眼状窦口(压有白色脓液溢出,窦口仅有针眼大小无突起)几乎都是根管外原因,单纯根管治疗难以奏效。


常见的根管外因素所致治疗失败有下列几种情况

1.根尖吸收或未形成 严重的慢性根尖脓肿可引起根尖吸收,X线片上可见牙根较正常牙短。治疗时因根尖狭窄处消失,扩大针深入到根尖处无明显的阻力感;根管冲洗后渗出液不易吸干,经多次封药渗出液亦未能消失;拔除患牙可见根尖呈虫蛀状缺损(图)。也可见于根尖未形成即因故感染的病例。


2.牙骨质坏死 牙髓坏疽未及时治疗,腐质中的细菌及其代谢产物渗入牙根中的牙本质小管,导致牙骨质坏死吸收。临床检查可见患牙松动明显,有深牙周袋;X线可见几乎环绕牙根的骨质破坏影象。骨质坏死多伴有根尖吸收,拔除后可见牙根呈黑褐色且表面粗糙,此种情况若未摄X片观察,盲目治疗难以成功。


3.根尖结石样钙化物附着 极少数根尖脓肿病例,可因根尖长期浸泡在脓液中产生结石样钙化物附着(图)。临床上根管换药久不奏效,窦道口溢脓不消。X线片难以显示附着的钙化物,需在牙根切除或拔除患牙后才能确诊。


4.牙根折裂 去髓术及根管治疗后牙根折裂,临床表现有多种形式,如牙根横折、根尖裂或根尖纵折等。根折时间长且断裂片移位,在X线片上容易发现;单纯的根裂在X线片上有时较难发现,有的仅见根尖至牙槽嵴顶垂直吸收的稀疏影。有的根折可能术前就已存在,但因未摄X线片而未能发现;有的虽已摄片,但因投照角度失误或阅片经验不足而漏诊。牙根折裂的临床表现请参阅前面诊断的博文。


5.牙周及根尖周因素 由牙周病导致的逆行感染,采用去髓术或根管治疗,由于骨质破坏修复需较长时间,在短期内难见明显效果;部分病例可因牙周破坏严重或退行性牙槽骨吸收难以恢复,使治疗归于失败,尤其是年老体弱患者。此外,某些合并有根面结石或牙骨质病变的患牙,如不采用牙周综合性治疗也难以凑效。

由龋等原因所致的牙髓及尖周病,如某一骨壁破坏缺损过大,其预后往往较差。常见于下第三磨牙倾斜或水平阻生,导致第二磨牙远中骨壁缺损,在拔除第三磨牙治疗第二磨牙牙髓病时,有的松动度难以改善,咀嚼功能亦较差。牙周病患牙拔除后近缺隙侧的牙齿,有的也可因缺隙侧骨质严重吸收而松动,根管治疗亦难凑效。

较大的脓肿或囊肿,单纯采用根管治疗也可能使部分病例归于失败。


6.根尖周异物 个别有根管治疗中断史的病例,在转诊经另一医师治疗时,术者如疏忽大意,可导致棉捻、纸尖或其它材料穿出根尖孔。滞留的材料成为异物刺激根尖周组织,也可使病变难以治愈,多见于根尖孔较粗的年轻患牙或根尖吸收的患牙。

蘸一般药液的棉捻或纸尖X 线片难以显影,只有在根尖切除或拔除患牙后才能确诊。但蘸有碘仿等X线阻射药物的棉捻在照片上则易显影(图3)。此外,行桩冠修复的患牙,在钉道预备时如操作失误,也可将牙胶尖推出根尖孔,导致治疗失败。


(三)牙体修复不当所致治疗失败

去髓术或根管治疗后的无髓牙,如对缺损的牙体修复不当,除了直接影响咀嚼功能之外,还可导致微渗漏冠向二次感染,成为治疗失败的原因之一。


去髓术或根管治疗后,由于某些原因使修复体与洞壁之间产生缝隙,含有细菌及食物碎屑的唾液通过充填不严密、根尖孔未封闭的根管进入根尖周组织,导致根尖周炎或使原有炎症加重,这种情况称冠向微渗漏二次感染。窝洞或根管充填不严密,组织液渗入其间称渗漏,根据进入根管不同方向分为冠渗漏或根尖渗漏。有学者认为:冠渗漏对去髓术及根管治疗造成的影响比根尖渗漏更重要。这是因为:冠渗漏进入的是带有大量细菌的唾液,而根尖渗漏除了根尖周仍有含细菌的病灶外,正常的组织液渗入不一定会导致细菌繁殖。此外,微渗漏因细菌存在于缺少氧气的环境,有利于厌氧菌的生长繁殖,因而容易导致治疗失败。


产生冠向微渗漏的主要原因有以下几种。

1.充填体与洞壁不密合

充填体与洞壁不密合主要由以下几种原因所致:

(1) 隔湿不彻底或窝洞未吹干 在根管充填后粘固剂衬底时,如窝洞未吹干,或使用的棉卷未能彻底隔开唾液,充填时唾液进入窝洞未发现,均可影响充填体与洞壁的密合。此外,近龈缘的窝洞容易受龈液或血液的影响,同样会影响充填体与洞壁的密合,日久还可能造成继发性龋,加大冠向微渗漏二次感染的可能性。


(2)洞壁沾污层清除不彻底 根管充填后,有的洞壁可能存在牙本质碎屑或根管充填剂,若不采用酒精擦洗或用钻头磨除,同样会影响充填体与洞壁的结合,日后可产生与上述相同的微渗漏。


(3)充填材料体积收缩或充填不密合 各种树脂、玻璃离子水门汀等材料凝固后可出现体积收缩。作为无髓牙缺损充填材料直接充填,若不使用磷酸锌水门汀垫底,或虽使用但调制过稠,流动性及粘性差亦可产生小缝隙,都有可能产生微渗漏,从而成为冠向二次感染的原因之一。此外,银汞合金等充填料虽无体积收缩的问题,但材料中的颗粒较大,与窝洞洞壁之间仍有微缝隙。各种材料如在洞壁处充填不密合,也会有微缝隙,尤其是邻面龈壁有时欠填不易发现,这不但会直接造成微渗漏,日后还可能成为继发性龋的突破口。


2.继发性龋

多发生在原有洞壁上的软化牙本质未彻底去除,尤其是邻面龈壁洞缘部分不易去除彻底,最容易产生继发性龋,也是一些经验不足者在根管治疗中最容易犯的错误。各种原因造成的充填体与洞壁不密合,日后也容易产生继发性龋,例如:邻面龈壁容易受龈液或血液的影响,导致充填不密合,这方面银汞合金要比其它材料好一些,其原因不但是凝固时受唾液影响小,且具有一定的防龋性能。因此,有人认为颈部窝洞充填采用银汞合金比其它材料好。继发性龋除造成微渗漏外,还会造成牙冠折断、修复体松脱等问题。


3.牙冠折裂

采用充填体修复牙体缺损,部分病例可导致牙冠折裂,常见于合力较大的磨牙或上前磨牙。折断的方式以纵折或纵斜折居多,少数为牙颈部横折。

牙折是造成去髓术或根管治疗失败的主要原因之一,所占比例较高。导致牙折的原因除了无髓牙失水变脆之外,还与患牙缺损较大、洞型特殊及患者的合力与合关系等因素有关。此外,牙折还同修复体的性能有关,如银汞合金充填有体积膨胀问题,若在操作时失误更易产生膨胀,从而导致冠折。


牙冠横折还可见于金属或烤瓷全冠修复病例,主要原因是近颈部严重缺损,形成抗力的薄弱区,修复时若未采取桩钉等增强抗力装置,修复后则容易折断。

牙冠折断后如能及时修复,一般不会导致根尖周感染,但如修复不及时,部分病例亦可产生冠向微渗漏二次感染。有学者认为,根管充填物暴露1~3个月以上应重新进行根管治疗,否则将存在细菌感染的可能性。


此外,根充后没有及时进行永久性修复,也是造成继发龋及冠折的主要原因,患者在治疗后无症状,往往不重视复诊,至牙体损坏严重,有的已失去保留价值。因此,对于能选择充填修复的,应尽可能在根充时一并完成,对需要行冠修复的,除告诉患者利害关系外,也应在短期内完成。


综上所述,去髓术或根管治疗失败有根管内、根管外及牙体修复不当等方面原因。根管内及牙体修复不当的原因所致治疗失败,可通过去除根充物或其它方法重新治疗;根管外原因则需外科手术等配合治疗。经重新治疗后,大多数病例仍可获得成功,只有少数病例归于失败


信息来源:口腔之家



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