即刻种植和过渡性修复：美学区的单牙修复

对于如今的牙科学， 美学区的前牙缺失修复是一个共同挑战，明显可见的缺牙让患者感到特别烦恼，需要一个及时， 美观并令人愉悦的解决方案。

即刻单牙种植会紧接着过渡性修复的治疗方案已经越来越令人满意，相比传统的延期负重提供了更多便利。

过去，不能修复的牙齿被拔掉后可能就是对拔牙区进行位点保存，在愈合时，会做一个局部活动义齿（或粘结桥）暂时使用，在愈合充分后，种植体被植入并埋入在牙龈下面， 这段时间病人会一直带着义齿直到种植体完成骨整合， 并且可以暴露和修复， 病人会因此佩戴6到8个月以上的活动义齿。

这种治疗方法通常会导致最终修复体周围一个不太理想的牙龈结构，已有明确的证据表明, 活动义齿是牙槽骨吸收过程的一个重要病因因素。

今天， 即刻治疗提供了一个更好的解决方案，通过即刻种植和当天过渡义齿替换单个前牙来减少治疗时间和费用从而提高美学质量， 除了缓解病人的创伤，这种技术可以减少软硬组织的再吸收和提供更好的功能结果。

在这个过程中， 种植体被植入并快速安装一个过渡性义齿，一个无功能性，也称为无咬合关系的临时义齿被用于保护牙合设计。

在48小时内放置无咬合关系修复体被认为是即刻负重，以下两个病例都是当天进行过渡性修复。修复美学区的牙齿时，临床医生会面对不同的挑战，制作即刻临时修复体时重要的美观问题是保留牙齿之间的乳头和预防牙槽骨吸收。研究建议种植后的即刻过渡性修复要考虑临床控制好拔牙位点周围的组织重建使用牙槽脊保护技术并做好骨暴露防范措施，可以避免令人不利的牙槽骨结构的改变，在新鲜的拔牙窝进行即刻种植，可以防止因反复治疗通常发生的拔牙后的再吸收，保持牙槽嵴的完 整性。在处理牙缺失时，一个受损的植入位置也会是一个问题，骨头的再吸收可能导致种植时剩余的骨量不够， 而且，一个已退缩的牙龈组织会导致一个比较差的美学效果，在新鲜的拔牙窝即刻种植可以让牙科医生维持一个好的牙龈组织和形成一个更好的美学修复。成功的即刻负重的最低种植诊断标准已经建立，插入力的粗糙量化值和种植体稳定系数（ISQ）也在手术评估中发挥作用，植入扭矩的值低于15N， ISQ低于50也可以进行成功的过渡性修复。另外，外科医生必须评估在顶端有足够的骨量支持，至少有3毫米的骨宽度，以及种植体的初期稳定性，研究显示“只要没有发生明显的微动，种植牙的早期负重不会出现妨碍骨结合的骨改建”。除了提供功能和美观的需求之外，即刻种植和安装临时无功能的过渡性义齿也会产生堪比传统技术一样的种植预后结果。

最近的一份衡量临床成功，预后和满意度的研究发现此项技术并不比传统的种植效果差，考虑到这种情况， 这篇文献正在声称在单个前牙修复病例里，即刻种植和无咬合负荷的负重是可选治疗方案之一。以下是两个包括即刻种植的病例分析， 在这两个病例中，上颌中切牙有持续的创伤，根管治疗后使用了许多年，大约15-20年后，因为牙内吸收这颗牙在各种情况下都不能使用， 拔牙后， 立即植入种植体并在当天使用非功能性过渡性修复。牙体吸收包括构成牙的硬组织(牙本质, 牙骨质和牙釉质)的流失，大部分情况，牙体吸收是由外伤或对牙周膜和/或牙髓的刺激造成的。这些条件将会引起牙髓，活动的正畸牙齿或者萌发牙齿受伤、发炎或感染。炎症或者慢性感染牙内吸收通常是无症状的， 一般需要通过影像检查才能发现。如果根内吸收不及时治疗， 它可能会导致通过牙冠或牙根穿孔扩散到牙周韧带。

病例分析1：失败的上颌右中切牙

患者是一个30岁健康男性， 来诊所检查失去功能的上颌右中切牙， 过去在1993年的一次足球意外中因脸部受到肘击导致上颌右中切牙的外伤，在事故大约一周之后， 对患者的牙齿进行了根管治疗，最后牙齿开始变色而且越来越不整齐(图1)。影像检查发现内吸收。通过临床诊断，发现所有其它的上下前牙都完好无损，牙周检查显示健康的牙龈组织，患者担心他的前牙会意外断裂， 并希望立即替换患牙。

治疗建议：

考虑了几种治疗方案， 第一个是拔掉上颌右中切牙，制作并放置传统的金属烤瓷桥或者全瓷冠固定桥， 第二个选择是拔牙后紧接着放置一个活动义齿， 下一个选择是拔牙， 使用可摘局部义齿过渡性修复，接下来是种植， 愈合期戴着活动义齿，最后种植修复。最好的选择是拔牙后立刻进行种植代替拔出的牙齿，接着立即安装一个无功能的临时义齿，经过充足的骨性整合后， 一个最终的修复体将会加工完成， 所有的选择的优缺点都解释给到患者， 他决定使用即刻种植修复进行治疗，将患者转诊给牙周病医师进一步评估和种植牙咨询。

种植评估

种植检查显示拔牙后骨的高度和宽度是足够植入种植牙的， 和牙周病医生确定好拔牙和种牙的手术日期之后， 诊所会直接跟患者预约协调好接下来的种植手术和过渡性修复治疗。

手术方案：

拔掉上颌右中切牙，Nobel Replace Tapered Groovy（内连接）5.0 mm x 13 mm种植体被放入， 利用一个冻干脱钙骨移植物和一个胶原膜对手术位点进行骨移植增量。置入愈合基台以获得一个组织基本轮廓。

过渡性修复：

患者戴着愈合基台再次来到我们诊所，取出愈合基台，立即放置一个诺贝尔种植系统临时基台并制作一个临时义齿。关注临时义齿的轮廓是对牙龈结构的最好支持。使用碳化钨钻让即刻暂时基台的塑料基底冠变粗糙，以此来增强完整临时性材料的依附性。抛光后的临时义齿置于即刻暂时基台上，使用小剂量的流动树脂来增强牢靠度，临时冠已经制作完成，并且完全没有咬合和功能性，确保种植体有足够的骨结合时间而不必被咬合力量干扰，在6个月的治愈过程中定期性的进行临时修复查看 牙龈的适应情况（图2）。

最终修复

术后6个月，安排患者进行最后的修复，取掉临时冠和即刻暂时基台，放置种植体转移杆，通过放射性影像验证确保完全就位，使用聚醚系统完成最终的印模。仔细运用比色板来匹配对侧已有的天然牙，重新插入临时义齿。选用Procera氧化锆种植基台，氧化锆种植基台不仅是因为和牙齿颜色相近的美学要求而出名，而且也是因为组织的容忍度，高负荷强度和设计增强。氧化物陶瓷特有的负荷强度不会受到高弯曲度和抗张强度和断裂及化学腐蚀性的影响。氧化锆基台的机械性能和金属是相当的，但是生物兼容性是值得自豪的。最近一项研究结果提供的证据显示由美学区的最大咬合力量确定陶瓷氧化物基台能够被安全的用于上下颌切牙区域，因为较好的修复性能是需要力量和颜色的一致性，因为前牙种植修复令人满意的美学效果使得氧化锆种植体基台已经变得越来越多的被临床医生所喜欢，为这位患者使用Noritake CZR porcelain (图3)制作了一个Procera氧化锆冠。在放入的时候，临时冠和即刻临时基台被取出， 定制的全瓷氧化锆基台被放入， 手动拧紧螺丝并用手动扭矩扳手将螺钉转动到35Ncm. 通道使用小的棉花球填满并且覆盖薄薄一层流动合成物。Procera氧化锆牙冠被固定，边缘，邻接和咬合确认好，使用3M ESPE RelyX luting 水门汀(图4)将牙冠粘结。

病例2: 右侧上颌中切牙折断

这是一位30多岁的健康男性，在我的诊所检查到右侧上颌中切牙折断，患者几年前上中切牙和侧切牙已经使用长石质陶瓷进行了修复，他的这颗前牙有运动创伤的病史，并且做了根管治疗。上颌切牙近期的根尖片显示内吸收（图5），这名患者右侧上颌中切牙因为跌倒持续创伤导致冠的完全折断（图6），这牙齿不能复原。患者对不同治疗方案的进行评估后，决定进行即刻种植修复。考虑到在美学区相邻种植体植入会导致牙龈组织结构不良，尽管左侧上颌侧切牙也显示内吸收，但患者还是决定稍后再处理这颗牙。牙周医生对于右侧上颌中切牙的即刻种植手术进行了评估，这名患者的治疗跟第一个病例的患者相同。右侧中切牙被拔除，Nobel Replace Tapered Groovy (内连接) 5.0 mm x 13 mm植体植入，利用一个冻干脱钙骨移植物和一个胶原膜对手术位点进行骨移植增量。愈合基台维持基本轮廓，患者即刻获得一个非功能性的临时冠。

最终修复：

经过6个月的愈合期，制作最终修复体，在这个病例里，因为种植体轻微偏舌侧（图8），为了获得正确的修复体轮廓形态制作了一个螺丝固位 NobelReplace的基台一体冠（Nobel Biocare GoldAdapt Engaging） (图7)。修复体就位，使用手动扭力扳手拧紧螺丝，调整扭力到35 Ncm.螺丝孔使用棉球填塞并用树脂修复。（图9）

结论：

在以上引用的病例里，2名患者在年轻时因为运动导致他们的前牙持续创伤，每一个患者都进行了根管治疗，15年后，受创伤的牙齿经历了内吸收，他们的职业和生活方式要求立即更换患牙，希望有一个固定而美观的方案。失败的牙被拔除，并立刻进行了种植，同一天戴入一个非功能负重的过渡性修复体，对于内吸收和治疗失败的上颌中切牙病例，单颗牙的即刻植入和修复提供了一个及时并且美观极好的治疗方案此外，这种治疗避免了活动义齿的使用，同时保持了牙龈组织的结构和防止了拔牙位点牙槽骨的丧失随着患者对便利及时治疗的期望和欲望越来越多，失败牙即刻更换将会变得更加常规，即刻种植不仅在拔牙后维持了牙槽骨的结构，而且保存了邻间龈乳头，更能够给予患者即刻临时修复体，并在临床医生的治疗水平提高后还可以重新放置临时修复体。美学质量提高不包括种植体长期稳定性，即刻种植即刻负重则兼顾了功能和美学。

（图文来源于网络）