病历书写是培养医务工作者业务能力和科学态度的重要途径之一。病历是写的质量不仅仅直接关系到每个患者的诊断、治疗和预后、也是教学、科研的宝贵资料，对医院的科学管理，促进医学的发展也起到很大作用，有时也是判断法律责任等工作的重要客观依据。因此，必须予以足够的重视。 基本要求 

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 

第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 

第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 

第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 

第七条，病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。     

第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。     

第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。 

第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 

口腔科病历的规范书写 

1．一般资料及病史 

(一）常规资料       

包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。 

(二) 主诉            

是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。用患者的语言，简明扼要地记录。着重写清患病部位、症状、发病时间等。例如：“左上后牙遇冷热痛一周”，“左舌缘溃烂已3个月”。一般不超过20字。 

涉及到时间的数字，用阿拉伯数字记录。 

（三） 现病史           

是病史中的主体部分，它记述从发病到就诊前的详细过程，即发生、发展、演变和治疗情况。

应包括：

1 发病情况、起病日期、有关发病因素等。

2 病情演变，是否经过治疗，治疗的方式和疗效（应尽可能列举应用药物名称及剂量，各种治疗方法名称等）。

3 目前主要症状和问题。

4 与本病有鉴别意义的表现。         

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。涉及到时间的数字，用中文汉字书写。 

（四）既往史指患者以往的健康状况和曾患疾病。

主要了解与目前疾病的诊断与治疗有关的既往情况。应特别注意有无系统病史、损伤史、手术史、急慢性传染病史、药物不良反应及过敏史和重要药物使用史的描述。例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。 

（五） 家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。 

（六）口腔检查 

 应详述专科检查，即口腔及颌面部情况（用医学术语，不得使用俗语），应分述：  

1.牙齿 

（1）牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。

（2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。 

（3）牙体情况  有无缺损、龋坏，龋坏程度、腐败味、冷热反应、探痛、叩痛及松动度等。必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。 

（4）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。

（5）咬合关系 记录正常、反、锁、超、深复、对刃、开及低间隙等。 

（6）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。 

2.牙龈 

（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。 

（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。 

（3）牙石  分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。 

3.唇及粘膜   

注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。  

4.舌      

注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。 

5.腭注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。  

6.涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。 

7.淋巴结注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。

8.面部检查 

观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。  

9.颌骨分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。 

10.颞下颌关节 注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。

（三）X线及其他检查 

 1. X线检查的记录要清楚描述异常情况，位置、范围（mm×mm）、边界、形状、密度等。   

阻生齿位置：高位阻生或低位阻生；部分阻生或完全阻生；软组织内阻生或骨组织内阻生，与神经管或上颌窦的关系等。

方向：包括近中、远中、垂直、水平、倒置阻生等。 

2.X线造影 慢性涎腺炎症、涎瘘、结石（应先作平片检查）及涎腺肿瘤等，必要时可行涎腺造影。急性炎症期禁忌造影。  

3.CT及MRI检查对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等，具有应用价值。 

（四）检验     

门诊患者 

（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。   

（2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。 

（3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。 

（4）口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等，可作活检或涂片检查。 

（5）诊断 把主诉的诊断（疾病的名称）写在前面，次要病写在后面，若诊断不明确可记录“印象”或“待诊”。 

（6）治疗计划 根据患者整体情况区分轻重缓急，做出全面的治疗计划。 

（7）治疗过程记录 包括上次治疗情况，治疗效果与反应，治疗项目，配合治疗使用的药物及医嘱。 

（8）签名 医生应签全名于处方的右下方，实习医生还应请指导教师签名。    

补充 

1，日期书写应按年-月-日顺序，用阿拉伯数字书写。 

2，牙列记录格式有多种。通常将口腔按顺时针方向分为四区，乳牙用罗马数字表示，恒牙用阿拉伯数字表示。 

3，简化字应按国务院公布的《简化字总表》之规定。 

4，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

5，检查记录要有顺序。先主诉牙，后其他牙。 单颗牙在描述的时候也要右顺序，从外到内，从近中到远中，从颊侧到舌侧。 

6，复诊的病历 主诉主要是记录患者上次治疗处理后的感觉。检查（封药情况、药棉有无异味、渗出等），治疗记录。 

7，温度测试结果判读 正常：热侧无异常。 无反应：热侧无反应。 

敏感：热侧引起疼痛, 一过性。 疼痛：热侧引起疼痛,持续。 

迟缓性疼痛：热侧引起疼痛, 迟缓性。 

8 ，张口受限，应记录其张口度，一般分为三度：轻度张口受限——上、下切牙切缘间距仅可置入二横指，约2~3cm。中度张口受限——上、下切牙切缘间距仅可置入一横指，约1~2cm。重度张口受限——上、下切牙切缘间距不到一横指，约在1cm以内。 

9，叩诊垂直叩诊----根尖周膜的炎症状况 ·侧方叩诊----根侧周膜的炎症状况 

叩痛记录叩痛(-)----正常(与对照牙相同)

叩痛(±)----不适   叩痛(+)----重叩轻痛 

叩痛(++)----(+)～(+++)之间   叩痛(+++)----轻叩重痛 

注意：必须与对照牙比较(选择远离患牙区的正常牙作对照) 

10，探针为文字性记录，探针无(+-)记录。 

11，牙齿有松动的临床评估：颊舌向松动为Ⅰ度，颊舌向及近远中向松动为Ⅱ度，颊舌、近远中向及垂直向松动为Ⅲ度。

来源：口腔之家