临床牙周治疗：根分叉病变的实例剖析
应对牙周疾病的各种病状：
作为口腔医生，最重要的一点是防患于未然。但是，一旦已经发展到牙周炎，就必须要根据病状程度做出恰当处理。根据牙周炎的程度的不同，出现的牙周组织破坏状态模式图请见下图。若果是轻度牙周炎，某些情况下进行非外科处置就足够了。随着从重度到中度牙周炎的恶化，治疗方法也逐渐变多，需要外科介入的情况变多，并且处理难度也加大。但是希望各位医师意识到的是，临床上解决90%的牙周病是不需要外科介入或即使是介入也是无效的。
另外，牙周组织常见的问题，不仅是炎症性疾病，而且牙龈萎缩、牙槽堤的形态异常等审美性、清洁性问题也会出现。为了应对各种各样的牙周病病情，我们有必要掌握更多种类的牙周治疗术式。
因此本章会介绍几个代表性牙周外科处理的病例。
不同牙周炎程度下，牙周组织的破坏状态模式图
随着牙周病的发展，牙槽骨丧失，牙根之间部的牙周组织也丧失了。这个称之为“根分叉病变”，这个部位菌斑容易滞留并且难于清扫，所以症状容易恶化。另外，考虑到各种原因和诱发因素，其诊断十分困难，是属于牙周治疗中最为困难的部分。特别是，其诊断、术式的选择、牙周夹板治疗的范围，以及护理的方法等必须要多加注意。
根分叉病变治疗的目标是，获得咬合的稳定和炎症因素的去除以及营造菌斑不易滞留的环境。因此，根分叉病变的原因，根分叉部的解剖学形态和病变的诊查方法。以及适当的处理方法和口腔护理方法必须要学会。
根分叉部周围的基本名称:
▼图1 各部位的名称
??釉牙骨质界
??釉突
?釉珠
?牙根的形态
?牙根的长度
?牙冠－牙根比
?牙根的离开度
?根柱的长度
根分叉部要点分析:
根面凹陷的发生频率:
有无根面凹陷与牙周治疗的成功与否有着很大的关系。就是说，如果有凹陷存在，并且凹陷越深，就越容易促成牙垢和牙结石的形成，且去除会非常困难。另外，如果存在凹陷就说明根外与内部根管之间的厚度会减少，这在增加根管治疗难度的同时还会降低其物理性强度（图2-1，2）。
也就是说，在进行牙周治疗的时候，理解该牙根根面凹陷的存在状况以及凹陷量等信息非常重要。另外在日常中对于解剖学知识的理解，特别是对第一后磨牙根面的凹陷形态与发生频率的理解，对于进行正确的诊断是非常重要的。在图2中展示了关于下颌第一后磨牙的2根与上颌第一后磨牙的近中根发生凹陷的频度与凹陷量的代表性文献。
在进行根分叉部病变治疗以后的护理时，因为这个凹陷部会成为一个危险因素，所以要考虑使用切除疗法的分叉部根面与牙龈的关系，以及在分割牙根时，尽量使其处于平面状态，提高清洁性。
后磨牙牙根的开口部位与分叉部的位置:
关于根分叉部病变的诊断，要理解形成在颊舌（颚），近远中的分叉部开口状态，必须要正确的把握分叉部存在于哪个牙根面。特别在临床上，对从牙冠侧观察的分歧部的开口位置，与邻牙的关系等有一定的印象，是考虑对根分叉部维护的清洁性时非常重要的因素。
▼图2-1 下颌第一后磨牙的根面凹陷（root concavity）的发生频率。
▼图2-2 上颌第一后磨牙的根面凹陷（root concavity）的发生频率（Bower RC,1979）。
▼图3-1 在下颌后磨牙中，分叉部在多数情况下出现在颊·舌侧中央部的位置。
▼图 3-2 在上颌后磨牙中，由3根构成的分叉部在大多的情况，近中面在颚侧1/3，颊侧面和远中面都大约在中央的位置。
釉突:
釉突是指牙釉质延伸到分叉部上方的状态，这个现象在下颌后磨牙中出现的频率较高。如果存在釉突的话，那这个部分就不会生长结缔组织。为此就会由于牙垢的累积而造成牙周炎的形成，很容易发生牙周附着丧失。
根据Grewe等的文献，可以对釉突的存在进行以下的分类。
·釉突的分类
I度：釉突向根分叉部略微延伸的状态。
II度：釉突向根分叉部延伸，没有到达的状态。
III度：釉突延伸到根分叉部的状态。
·釉突的发生频率
下颌磨牙：约30%
上颌磨牙：约17%
▼图4 釉突的分类
也就是说在口腔外科，无论是切除疗法还是再生疗法，都会采取将釉突切除，将根面的牙骨质露出，期待在术后的牙周组织可以拥有健全的附着状态的方法。
Bifurcation Ridge:
分叉部的近远中形态可以通过X片来进行确认，但是颊舌侧的形态就很难被察觉。颊舌侧的形态并不局限于平时想象的那种几乎平坦的面，凹凸的面也并不少见。Bifurcation ridge是指，形成在这个部位连接着下颌后磨牙的近中根与远中根的脊线。一旦分歧部在口腔中露出，牙垢的去除就会变得非常困难，这脊线就是原因之一。但是，存在并不局限于颊舌侧的中央，也可能在颊侧或者舌侧存在1根或者复数。无论怎么说，在进行牙根分割等治疗时，考虑到清洁性，可以通过去除这个部位使其平坦，提高对治疗后的预测。
发现频率
73%
76.8%
▼图5 Bifurcation ridge。分叉部一旦在口腔内露出，就会导致牙垢去除变得困难的原因之一。
分叉部的异常形态:
对于根分叉部的构成存在着各种各样的因素，对其进行一定的诊断，处理是极其困难的。在临床诊断中，会遭遇到无法预期的异常形态，考虑到术后效果不好就会放弃进行牙周外科处理的想法，最后不得已进行拔牙的病例。
在这，笔者来介绍几个在临床上常见，最后不得已拔牙的异常形态的病例。
下颌后磨牙远中根的2根分叉
多根分叉，融合，槽状根
第一前磨牙的根分叉部病变
下颌后磨牙的远中根的2根分叉
▼图6-1 下颌第一后磨牙的颊舌间存在III度的根分叉病变，预在进行牙根分割后保留远中根。
▼图6-2 中下颌第一后磨牙虽然切除了一半，但是远中根也有2根分根，所以不得已拔除（被拔除远中根的近中面观察）。
[多根分叉]
▼图6-3 上颌第一后磨牙的牙根形态异常。舌侧面观察。
[融合牙]
▼图6-4 下颌第二后磨牙的融合根。在根尖的组合部的产生了附着丧失，导致急速恶化。
[第一前磨牙的根分叉部病变]
▼图6-5 上颌磨牙部的骨组织缺失。由于左侧第一前磨牙远中部的垂直骨组织缺失，导致拔牙。这颗第一前磨牙多数情况下都是2根分叉，根干很长。所以，这种状态下露出根分叉部的话，就不得不进行拔牙。
来源：深圳口腔汇
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