第一节细小钙化根管的疏通

   根管治疗是目前为止牙髓病及根尖周疾病最有效的治疗方法,主要是通过根管成形,消除根管系统内感染物,根管消毒后进行严密充填,以达到预防根管再感染、保存患牙的目的导致根管治疗效果不佳而需要进行再治疗的原因比较复杂,具体有以下几点:

①根管本身条

件的问题,如根管狭小、弯曲和钙化,容易导致根管治疗失败;

②操作者的技术水平原因导致根管欠填、遗漏根管、根管台阶以及根管器械分离、根管桩折断等情况;

③完成根管治疗后未及时进行冠修复,出现根管渗漏,进而导致根管内再感染等。

  本节将着重介绍使用口腔手术显微镜以及其他辅助设备,对细小钙化根管进行诊断、治疗,并探讨细小钙化根管治疗失败的原因及对策。

一、细小钙化根管的病因     

    细小钙化根管的治疗是根管治疗中的难点也是根管治疗失败的常见原因之一。

  导致出现细小钙化根管的主要原因有生理、解剖和病理等因素:

①牙外伤及牙创伤:牙外伤以上下颌前牙居多;牙创伤则通常出现在龋病牙体手术、慢性磨损及酸蚀等病例。牙体组织受损后,牙髓组织启动防御机制,促使成牙本质细胞功能亢进,分泌大量的牙本质基质,随后基质钙化,逐渐堵塞根管和髓腔,最终导致根管钙化物沉积,严重者可出现根管完全钙化。下领切牙根管钙化发生率远高于上领切牙说明下颌切牙易受外界因素影响而出现钙化。双根管的上颌前磨牙、上颌磨牙颊侧根管和下颌第一磨牙近中根管等由于根管细小,也比较容易出现钙化。

②增龄性原因:随着年龄的增长根管内继发性牙本质或修复性牙本质沉积、线性钙化物堵塞根管,导致根管管腔逐渐变小甚至发生完全钙化闭锁。在pH值7.8的环境中,牙髓细胞发生钙化的风险明显增加。但也有不同观点认为,如果仅是因为年龄增长导致髓腔和根管变小、变细而无明显的病理性因素,老年人的钙化根管发生率并不比年轻人高。

③有严重磨损或大面积充填物的患牙,相应部位的根管由于修复性牙本质产生、沉积,根管逐渐狭小、闭锁。

④患牙早年曾经接受干髓、塑化等治疗,由于牙髓处理不彻底,根尖周病变未能彻底消除,长期慢性感染下可能出现根管钙化.

⑤根管治疗不完善者,根管欠填段可能继发钙化物沉积,出现根管钙化。

⑥牙周病时,牙周袋内的细菌和毒素对牙髓组织产生缓慢而持久的刺激,使牙髓组织发生变性,根管出现钙化堵塞。

⑦牙髓循环障碍、牙齿正畸移动及遗传倾向等因素也可导致牙髓髓石形成及根管钙化。

8 特发性牙髓钙化:龋齿、修复体、充填物、正畸牙移动以及创伤等因素以外所致的、无明显诱因的牙髓钙化称为特发性牙髓钙化。特发性牙髓钙化多见于30~40岁成年人。

二、细小钙化根管的诊断

   患牙常规开髓、暴露髓腔后发现小号(如10号及以下)根管锉进入根管困难,或无法探

查到根管,提示有细小钙化根管存在的可能。除了通过根管探针或根管锉探查外,一般还需要结合以下多种手段进一步辅助检查,才能够得到较为准确的诊断。

(一)X线诊断

   完全钙化根管在X线片上的表现是根管影像模糊,密度增高,根管密度与周围的牙本质密度接近,甚至无法区分根管与牙本质的影像。有些根管,可表现为根管影像时断时续或模糊不清,为不完全钙化根管表现(图4-1A)。细小根管的病例在X线片上,根管影像隐约可见,与同名牙或邻牙相比,根管较为细小影像清晰度降低。

（二 )CBCT诊断

   锥形束CT(CBCT)能重建根管的三维结构从冠状面矢状面及横断面三个面连续观察根管的解剖结构、走向及钙化情况。

  目前,小视野CBCT物理层厚可达76m,对根管系统的显示明显优于其他影像学手段。观察根管的CBCT图像,冠根向横断面能够比较直观地显示根管中央的钙化情况。观察时可从髓底开始,将横截面断层由冠方向根尖方向推移,逐层观察。正常根管位于牙根的中央部位,呈圆形或椭圆形暗影,与周围的牙本质所显示的致密白色影像有明显区别。细小钙化根管表现为横截面中央的暗影变淡、消失,与周围牙本质影密度接近或相同,与同一患牙其他根管及正常邻牙的根管影像则有明显区别。通过CBCT,还可以测量钙化根管的长度及范围(图4-1B、C)。

 (三)显微放大系统检查

    细小钙化根管的根管口,即使是在口腔手术显微镜下,也不容易被发现。在钙化根管的早期,钙化牙本质的颜色可能与周围正常牙本质不同,因此,多数情况下,利用口腔手术显微镜能够发现根管所在位置。有的钙化根管牙本质与周围牙本质颜色相似,难以区分,此时借助手术显微镜的高倍放大作用,结合根管解剖知识,仔细观察颜色的细微差异,有助于提高探查根管口的成功率。完全钙化的根管,表现为均质的硬组织结构,有时与正常牙本质结构难以区别,当采用各种方法均无法疏通时,为了避免产生新的并发症,不宜强行疏通,可定期追踪观察(图4-2)

来源； COXO宇森医疗