演讲主题：美学并发症的处理—修复考量

演讲嘉宾：Urs Belser 教授

DMD, 博士，教授，国际口腔种植学会（ITI）荣誉专家，《Forum Implantologicum》主编。目前就任于瑞士日内瓦大学牙学院。是瑞士伯尔尼大学的客座教授。研究主要涉及牙种植学，特别是美学区种植的研究以及CAD/CAM 在种植治疗中的运用颇有造诣。对于全瓷材料和牙科粘接方面也有深入研究。

   种植的美学并发症是大家很关心的话题，美学并发症的定义？发生率？原因？处理方法？预防手段？都是牙医的关注点所在。此次讲座的内容主要是从修复的角度来分析上述几个问题。此讲座的主要内容有：1、背景介绍；2、种植美学并发症的处理（病例分享）；3、总结及临床建议。

一、背景介绍

1、治疗的目标：

种植治疗的美学目标是让人工修复体在口内自然协调，完美模拟天然牙，达到此目标需要做到以下几个关键点：1）种植体周围软组织健康；2）避免黑三角的产生；3）协调的粘膜边缘高度及形态；4）协调的临床冠长宽比。

  有些情况下，患者的美观问题不仅仅局限于缺失牙区域，在余留天然牙区域也存在美学缺陷，因此在我们制定治疗计划时，我们的关注点不能仅局限于缺牙区域，我们还要将余留天然牙也纳入我们的考虑范围，进行整体的设计，并且同患者进行讨论沟通，这样才能得到合理的治疗计划，并进而有可能得到满意的治疗效果。 

进行美学分析设计时，有14个关键要素（Belser 1979, Magne& Belser 2002），这些要素中，以下三点最为重要：1）龈高点的位置；2）龈乳头的高度；3）临床冠的形态、长宽比。

2、团队的合作

团队合作是获得成功治疗的一个核心要素，患者会有各种各样的临床问题，因此我们需要多学科的协作。同时，团队合作不仅在于不同专业医生之间的合作，患者也是实现治疗目标的团队中一个关键环节。

3、前牙区单牙种植的美学效果

Buser课题组，对20名患者，采用早期种植+同期GBR骨增量的方法，可以获得短期1-3年（Buser,2011）、中期6年（Buser,2013）、长期10年（Chappuis, Buser, in preparation）的可靠美学效果，没有唇侧粘膜边缘龈退缩的发生。

但是，在随访时，一些病例会出现种植修复体低??，切断变短的临床现象。其发生率小于10%，切端变短的量很小，且多出现在在长面型患者（long-face cephalmetric morphotype）。这一现象带给我们的临床提示是：1）种植治疗仍然是成功可靠的；2）多年后，种植上部修复体结构可能需要进行微调或者更换；3）螺丝固位方式是种植修复的首选；4）使用粘接修复等常规修复方法，推迟种植治疗的时机，可以减少低(牙合)现象的发生。需要进一步大样本量的研究来关注此问题。

 4、严重的垂直向软硬组织缺损

对于多颗牙连续缺失，进行联冠修复时，可以采用牙龈瓷来恢复垂直向缺损，但是对于单颗牙缺失此方法并不适用，因为单牙缺失伴有垂直向软硬组织缺失时，其缺损不仅限于缺失牙，邻牙近缺隙侧也是存在缺损的，此情况下，如果试图使用牙龈瓷恢复缺牙位点及邻牙的软硬组织缺损，就需要部分覆盖两侧天然牙，这样就会影响口腔卫生的维护，而且其美观效果往往欠佳。

我们在考虑前牙区的美学效果时，粘膜边缘的高度对美观的影响高于龈乳头高度对美观的影响，因为我们在正常的社交距离下，龈乳头高度的轻度不协调很难被察觉，这也是我们需要认识到的一点。  当然，通过合理的治疗设计及手段来避免严重的垂直向软硬组织缺损才是最重要的。

 二、种植美学并发症的处理（病例分享）

1、粘膜边缘高度不足

尽可能收缩临时修复体穿龈部分外形，从颚侧取结缔组织瓣，结合隧道技术，增高粘膜边缘高度。对于很多人关注的粘接剂残留的问题，在很好的植体植入方向的前提下，可以通过Variobase +上部全瓷冠的方式，制作成一段式螺丝固位修复体，成功避免粘接剂残留问题。

2、龈乳头高度严重不足，黑三角问题

尽可能修整收缩临时修复体穿龈部分外形，抛光戴入，结合隧道技术的结缔组织移植，极大改善了近中龈乳头高度不足的问题。种植体植入之前，要分析考虑到这种种植体周围的软组织的缺损和它的退缩，尽可能的避免此问题的发生，因为在修复阶段解决此问题，留给医生的备选方案会非常少。

3、两颗相邻上前牙植体，粘膜边缘严重退缩

分析产生此问题的主要原因：相邻植体间距太小。

处理方法：取下上部修复体（冠+基台），待牙龈覆盖种植体，更改修复方案，由两颗种植体支持的单冠修复，变为一颗种植体支持的单端桥修复，并使用牙龈瓷恢复软组织缺陷。对患者良好的口腔卫生指导，保持口腔卫生清洁尤为重要。

4、相邻两颗中切牙种植单冠修复，一颗修复体粘膜边缘严重退缩

植体位置偏颊是产生此问题的主要原因，取出植体重新种植是一个方案，修复方法也是解决方案之一。先进行mock-up进行口内评估，然后重新制作修复体，使用牙龈瓷来恢复软组织缺损，改善临床冠的长宽比和软组织的协调。

5、上前牙区12-22连续缺损，伴有严重垂直向软硬组织缺损。

使用窄直径植体在两侧侧切牙位点植入植体，通过骨增量恢复水平向缺损，通过牙龈瓷恢复垂直向缺损，随访5年的临床研究已经证实了此方法的可行性（Maraguez, Belser 2016）

6、上前牙13-21连续缺损，伴有严重垂直向软硬组织缺损

取出失败植体，骨增量恢复水平向骨缺损，重新植入植体时，植入位点选择在13及11位点，避免在前牙区相邻位点植入植体，通过牙龈瓷恢复垂直向缺损。

三、总结及临床建议

1、部分种植的美学并发症可以通过外科或修复的方法解决，但医生应当避免医源性原因导致的并发症（不完善的治疗设计、临床能力不足等）

2、对于前牙区种植，早期种植是一个得到充分验证的可靠的治疗方案，同期的骨增量具有良好的可预期性；平台转移的种植体基台连接方式有利于达到良好的美学效果；前牙区多颗牙连续缺失，应当减少种植体数目，合理设计种植位点；牙龈瓷是一种恢复垂直向缺损简便、可行的修复方法。

3、上颌的单牙缺失，垂直向软硬组织缺损的恢复方法有限，因此，需要全面的术前诊断及治疗设计。除种植修复外，常规修复方法也是很好的备选方案。

笔者观点：

美学区的种植修复是公认的高风险治疗，而对于美学区种植并发症的解决是目前一个高度热点问题，这一现象反映了以下两点：1、美学区种植并发症对患者的治疗效果影响很大，所以才能引起医生广泛而深入的关注。2、美学区种植并发症一旦发生，处理难度很大，因而大家都在寻求最佳的解决方案。通过国际顶级种植修复专家的讲解大家可以了解到，对于此类并发症的处理确有解决方法，但我们更要认识到：1、并不是所有的美学并发症都可以通过外科或者修复的方法解决。2、这些用于处理美学区并发症的方法，其效果也会根据并发症情况，有很大差异，对于很多并发症，其最终处理效果也是有限的。3、并发症的解决方法具有较高的技术敏感性，一旦发生，很多医生是无法自行解决的。面对这种情况，最根本有效的解决方法是避免这些并发症的发生，作为医生要对自我的学习投入更多的时间和精力，要有良好的团队意识，多学科共同协作，遇到具体病例时，进行完善的治疗设计，制定最优的治疗方案。因此，笔者认为并发症最佳的解决方案就是对并发症的有效预防，“防患于未然”。

以上内容由葛严军博士提供

葛严军 博士

北京大学口腔医院修复科主治医师

2009年获北京大学口腔修复学博士学位。2012年赴美国研修种植修复，2012年成为国际种植学会学者，2013年9月至2014年9月，赴瑞士苏黎世大学牙医学院修复科做访问学者，临床学习一年。国际种植学会会员，中华口腔医学会修复专科会员。主持国家青年科学基金一项，院级基金多项，发表中英文论文数篇。2015年第四届BITC口腔种植大奖赛金奖，2015年中华口腔医学会口腔美学专委会美学病例大赛一等奖，2016Bego全球病例大赛中国区第一名（全球第二名），2016第二届中华口腔医学会口腔美学专业委员会美学病例展评银奖。Struamann种植系统讲师，Bego种植系统青年讲师。

来源：Urs Belser 教授