颧上颌复合体骨折中眶下神经损伤的研究现状
作者：苏佳楠 徐兵（通信作者）
作者单位：上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颅颌面科；上海市口腔医学重点实验室，上海 200011
[摘要] 颧上颌复合体（ZMC）骨折是颌面部最常见的骨折类型之一，除了面部凹陷、复视等临床症状外，还常常因损伤邻近的眶下神经导致患侧下睑、颧面部、鼻、上唇皮肤及黏膜的感觉异常。本文对眶下神经损伤的解剖基础、ZMC骨折中眶下神经损伤的诊断和评估、治疗及预后进行综述。
[关键词] 颧上颌复合体骨折；眶下神经；两点辨别觉；神经损伤
颧上颌复合体（zygomaticomaxillary complex，ZMC）位于面中部侧方，位置较为突出，易受撞击而发生骨折，是颌面部最常见的骨折类型之一[1]。ZMC除了面部凹陷、复视等临床症状外，还常常因损伤邻近的眶下神经导致患侧下睑、颧面部、鼻、上唇皮肤及黏膜的感觉异常。基于不同测量方法，骨折后眶下神经损伤发生率介于24%~94%之间[2-5]。明确此类骨折后神经的损伤情况，对判断神经损伤的预后及治疗方法的选择具有较大的意义。本文对眶下神经损伤的解剖基础、ZMC骨折中眶下神经损伤的诊断和评估、治疗及预后进行综述。
1 眶下神经损伤的解剖基础
眶下神经起源于上颌神经，经眶下裂入眼眶，与眶下动脉一起走行于眶下沟和眶下管内。眶下管段自后向前呈弧形走行，后份向前走行中稍偏向外下方，前份稍偏向内下方，前、后份交接处的弧度较大[6]。眶下神经于眶下管内发出上牙槽中神经和上牙槽前神经，支配同侧牙体、牙周膜、牙槽骨及唇颊侧牙龈的感觉。出眶下孔后在面部软组织分为下睑支、内鼻支、外鼻支和上唇支，分别支配下睑、鼻部、上唇皮肤和黏膜的感觉功能。ZMC骨折线常累及眶下沟、眶下管及眶下孔，因此该型骨折常伴发眶下神经损伤，导致患侧面部眶下神经分布区的感觉功能障碍。
2 ZMC骨折中眶下神经损伤的诊断和评估
2.1 ZMC骨折与眶下神经损伤的关系
累及眶下神经损伤的骨折常见于ZMC骨折和眶底的爆裂性骨折[2]。ZMC骨折后如出现同侧的下睑、眶下区、颧部、牙龈、上唇等眶下神经支配区域的感觉异常，如麻木感或痛觉过敏时，常提示眶下神经受累。部分患者神经损伤症状会在一段时间内逐渐缓解，可能是神经周围水肿消退或出血已吸收，眶下管内压力降低，神经压迫解除；但仍有一些患者长期存在眶下神经的感觉异常，可能是因为骨折片的压迫造成神经的挤压伤，或神经的完全、不完全断裂所致。
2.2 眶下神经损伤情况的测定与评估
眶下神经损伤后可伴有其分布区域的感觉功能异常，具体表现与神经损伤类型和程度有关。Seddon将神经损伤分为3类：神经失用、轴索断裂和神经断裂。神经失用的损伤较轻微，表现为感觉功能的部分丧失，多数可在数日内自行恢复。轴索断裂时，神经轴突中断，表现为神经完全性损伤，但也可自行恢复。神经断裂损伤严重，不能自行恢复，须经手术修复才能恢复功能。Sunderland扩充了Seddon的分类方法，将神经损伤分为5度，分别为传导阻滞、轴突中断、神经纤维中断、神经束遭到严重破坏或断裂、神经干完全断裂[3]。为更客观准确地评价眶下神经的损伤情况，多种测量方法被纳入参考标准，以求建立一个客观的、可量化的评价体系。
评价神经损伤情况的检测方法主要有触压觉阈值检查、两点辨别觉检查以及痛觉阈值检查等，但目前尚缺乏完善的测定及评判标准。
触压觉阈值的测定常采用Semmes-Weinstein尼龙单丝测试。学者[7-9]应用尼龙单丝测定了眶下区乃至三叉神经分布区的感觉功能并给出了正常阈值；Foga?a等[10]、Benoliel等[11]分别对 ZMC骨折后眶下神经损伤及恢复情况进行了评估，其中Benoliel对Semmes-Weinstein尼龙单丝法进行了改良，以使其更适合面部较敏感区域的功能测定。
两点辨别觉检查结果体现了皮肤感觉神经分布密度大小[10]。20世纪50年代，两点辨别觉开始被应用于周围神经的测量，80年代末开始被用于面部感觉功能的测定。Siemionow等[9]应用该法对正常人的面部感觉分区进行了测定，指出了面部感觉神经的分布规律。Foga?a等[7,10]学者提出触压阈值与两点辨别觉测定相结合，可以作为面部感觉神经测定的一种标准化方法，并将其应用于颧上颌骨复合体骨折后眶下神经损伤状况的研究中。
作为一种可量化的测定指标，痛觉阈值也常常被用于感觉神经功能的测定。Sakavicius等[12]测量了单侧ZMC骨折患者健侧与患侧的痛觉阈值，设定健侧与患侧痛阈的比值为AI值。正常人AI值近似为1；当AI值小于1时，表现为痛觉过敏，神经轻度损伤；AI值介于1~2时，眶下神经中度损伤；AI值大于2时，眶下神经重度损伤。由此对骨折对神经损伤的影响及损伤后的恢复情况进行了评估。
除上述测量方法外，对冷热觉及神经电生理的测定也常纳入考量标准范围内。现阶段倡导采用多方法进行神经测量，但尚未建立起一个完整的颅颌面创伤后继发神经损伤的测定及评价体系。
2.3 影像学检查
对眶下神经损伤的诊断和评估，除眶下神经支配区感觉异常外，CT检查是一种客观且直观的有效方法。多层螺旋CT扫描及多平面三维重组技术的出现为ZMC骨折及其骨折线对眶下管影响的诊断和评估提供了有力的影像学依据，尤其是在显示眶下神经管等细小、复杂的骨质结构方面，CT具有绝对的优势。ZMC骨折伴眶下神经损伤症状的CT常表现为：1）骨折线累及眶下孔和/或眶下管，表现为眶下管管壁的破裂、连续性中断，眶下管断端移位乃至成角；2）累及眶底的ZMC骨折，眶底尤其是眶底中央部骨折线常行经眶下沟和眶下管。眶腔内软组织的肿胀、嵌顿引起眶内压升高，也可压迫眶下神经引起暂时性的神经损伤症状。
3 眶下神经损伤的治疗及预后
3.1 治疗
ZMC骨折线常累及眶下沟、眶下管以及眶下孔。其中眶下神经中重度损伤的患者常伴神经症状的发展和转归，表现为持续的酸痛和感觉异常。中重度的神经损伤建议在骨折复位的基础上行神经减压[13]。Bagheri等[14]认为：所有颌面部骨折患者应在术前行神经功能测定。当骨折移位伴明显神经损伤时，建议同期行坚固内固定及神经减压；若无显微外科条件时可先行骨折复位，术后3个月若神经情况明显改善则不需进一步处理；若3个月后神经情况无明显改善，则考虑行神经探查及显微外科修复。
对于无明显移位的ZMC骨折，可考虑不行手术，针对神经损伤症状采取消肿、营养神经药物及高压氧治疗。在神经损伤早期应用抗癫痫药托吡酯促进神经再生及功能恢复有一定的疗效[15]。ZMC骨折术后，少数患者会出现眶下神经痛症状。通过皮下埋入电极进行周围神经刺激疗法治疗，疼痛缓解率达50%[16]；对于顽固性眶下神经痛，可酌情考虑采取眶下神经离断术进行治疗[4]。
Foga?a等[10]对有明显移位的ZMC骨折患者进行了神经方面的检查，结果发现47%的患者有颧部麻木，68%有鼻旁麻木，68%有上唇麻木。这种情况说明眶下神经的不同分支受到了创伤，基于压迫来源的机制与位置，可为手术方式的选择提供依据。
3.2 预后
眶下神经损伤后功能恢复的预后主要取决于骨折严重程度及是否有眶下管损伤。神经轻度损伤常于术后3个月内恢复，中度损伤于6个月内恢复，34.6%的重度损伤在眶下神经减压术后12个月内恢复[12]。多数学者[11,17]认为，ZMC骨折后，采取坚固内固定更有利于眶下神经损伤的恢复，其中采取眶下缘坚固内固定患者存在神经损伤症状比例较高，但这可能是因为眶下缘骨折线本身更常累及眶下沟及眶下管所致。仅行复位不做内固定者神经损伤预后较差。
4 小结
ZMC骨折所致的眶下神经损伤十分常见，但目前仍缺乏针对颌面部神经损伤的可靠测定及评判标准。骨折后眶下神经预后主要取决于骨折严重程度及是否有眶下管损伤，采取坚固内固定更有利于眶下神经损伤的恢复。为更好地指导骨折后临床手术适应证的确定、术式的选择及预后的评估，不同类型骨折后神经的损伤状况尚有待于进一步研究。
来源：《华西口腔医学杂志》2016年10月第34卷第5期
