乳牙龋齿检查表 

儿童姓名：                                        编号：□□□□□□□□□ 

一、一般情况 

1、家庭住址：江苏省        市   区（县）      幼儿园 2、联系方式：家庭电话                  手机                

3、性别： ○

1男    ○2女                              □ 4、出生日期：    年  月  日                         □□□□□□□□ 5、检查日期：    年  月  日                         □□□□□□□□ 

6、年龄：  月                                  □ 二、牙齿情况 

右上                                                                       

左上 第二乳磨牙 第一乳磨牙   乳尖牙    乳侧切牙  乳中切牙   乳中切牙   乳侧切牙    乳尖牙    第一乳磨牙  第二乳磨牙  

第二乳磨牙 第一乳磨牙   乳尖牙    乳侧切牙  乳中切牙    乳中切牙   乳侧切牙   乳尖牙    第一乳磨牙     第二乳磨牙 

右下                                                                       左下 

乳牙无龋请在相应空格内填0；有龋在空格填1。若乳中切牙、乳侧切牙因替换期暂时性缺失或已被恒中切牙、恒侧切牙替换则在相应空格内填2。 

表格填写说明 

右上乳牙 1、乳中切牙   龋齿 ○0没有○1有○3缺失或已被替换   □ 2、乳侧切牙   龋齿 ○0没有○1有○3缺失或已被替换    □ 3、乳尖牙     龋齿 ○0没有○1有   □ 4、第一乳磨牙 龋齿 ○0没有○1有   □ 5、第二乳磨牙 龋齿 ○0没有○1有   □ 左上乳牙 1、乳中切牙   龋齿 ○0没有○1有○3缺失或已被替换   □ 

2、乳侧切牙   龋齿 ○0没有○1有○3缺失或已

被替换    □ 

3、乳尖牙     龋齿 ○0没有○1有   □ 

4、第一乳磨牙 龋齿 ○0没有○1有   □ 5、第二乳磨牙 龋齿 ○0没有○1有   □ 右下乳牙 1、乳中切牙   龋齿 ○0没有○1有○3缺失或 已被替换   □ 2、乳侧切牙   龋齿 ○0没有○1有○3缺失或已被替换    □ 3、乳尖牙     龋齿 ○0没有○1有   □ 4、第一乳磨牙 龋齿 ○0没有○1有   □ 5、第二乳磨牙 龋齿 ○0没有○1有   □ 左下乳牙 1、乳中切牙   龋齿 ○0没有○1有○3缺失或已

被替换   □ 

2、乳侧切牙   龋齿 ○0没有○1有○3缺失或已

被替换   □ 

3、乳尖牙     龋齿 ○0没有○1有   □ 4、第一乳磨牙 龋齿 ○0没有○1有   □ 5、第二乳磨牙 龋齿 ○0没有○1有   □ 

注：1、口腔分为4个象限，其次序按顺时针方向：右上-左上-左下-右下。因本次检查主要针对幼儿园儿童本表主要记录乳牙情况，不包括第一恒磨牙和恒中切牙、恒侧切牙。 

2、冠龋的诊断标准是：牙的窝沟和光滑面有底部发软的病损，釉质有潜在损坏或沟壁软化者即诊断为龋。对于釉质上的白斑、着色的不平坦区、探针可插入的着色窝沟但底部不发软及氟牙症所造成的釉质上的硬的凹陷均不能诊断为龋。

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