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舌部肿物,如何诊断

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人气:-发表时间:2016-11-01 13:14【

舌部肿物,如何诊断

作者:赵春阳,肖迪,王如,大连医科大学附属第一医院口腔科

1病例资料

患者男,55岁,以“舌部肿物2年”为主诉入院。患者于2年前发现右侧舌腹部有一实性肿物,约“小米粒”大小,无自发疼痛,缓慢生长,就诊时肿物体积约“花生粒”大小,无破溃史,无消长史。患者既往曾因“脑动脉血管瘤”行手术治疗,无家族性遗传病史。

专科检查:面型基本对称,表情自如,口齿清楚;右侧舌腹部舌系带旁有一类圆形凸起,表面黏膜完整,颜色略暗红,无破溃及异常分泌物,触之可及该处组织内一实性包块,位于黏膜下层与舌肌层之间,大小约0.8 cm×0.8 cm,质地中等偏硬,表面光滑,活动度尚可,界限清楚,压之无痛,与周围组织无粘连,不可压缩;咬合关系良好,肿物对应牙齿无尖锐牙尖及不良修复体;伸舌居中无偏斜,无舌麻木感,体位试验阴性;双侧颌下及颈上部可触及多枚肿大淋巴结,直径均约1.0 cm,质地中等,与周围组织无粘连,动度良好,无压痛。

头颈部增强CT示:病灶区金属冠尾影干扰;口咽部黏膜增厚,舌根部软组织密度突向口咽;双侧颈部Ⅰ、Ⅱ区多发稍大淋巴结。初步诊断:右侧舌腹神经鞘瘤。

排除手术禁忌后,于局麻下行“舌肿物切除术”,于肿物外正常舌体组织内完整切除肿物。术中见肿物包膜完整,为暗灰色不规则形状,大小约0.8 cm×0.6 cm×0.4 cm,剖面实性、灰红色,未见囊性改变及囊液(图1)。

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术后病理结果显示:肿瘤组织由鳞状上皮样细胞、黏液细胞和中间型细胞构成,排列呈实性巢状或囊实性,囊性部分内壁多为黏液细胞,外周为鳞状上皮样细胞和黏液细胞,细胞核轻至中度异型,核分裂少见(图2)。

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病理回报为:舌部中分化黏液表皮样癌(mucoepidermoid carcinoma,MEC)。再次于全麻下行“舌恶性肿瘤扩大切除术+同侧肩胛舌骨上颈淋巴清扫术”。二次术后病理回报:舌组织及涎腺组织未见癌累及;右颈清组织淋巴结中1枚见少许上皮细胞,考虑为转移癌(1/27)。术后创口一期愈合,1周后拆线并建议患者行放射治疗。

2讨论

MEC是临床最常见的唾液腺恶性肿瘤,约占所有涎腺肿瘤的15%,占涎腺恶性肿瘤的29.6%。MEC中50%发生在大唾液腺,其中45%发生在腮腺;小唾液腺中常发生在腭部及磨牙后区,发生在舌部(舌根)较为少见,而发生在舌腹部的MEC则极为罕见,目前未见国内文献报道。

MEC好发于中青年,女性居多,该肿瘤的临床症状与肿瘤细胞的分化程度密切相关。早期多无神经症状,常表现为生长缓慢的无痛性包块,当肿瘤侵及神经后表现为相应的神经损伤症状。质地偏硬、与周围组织边界欠清是MEC常见的临床表现。

MEC的组织病理表现是由黏液细胞、中间细胞、表皮样细胞构成的恶性涎腺上皮性肿瘤,可伴有柱状细胞、透明细胞和大嗜酸粒细胞形态特征。根据3种主要构成细胞的成分比例和细胞分化程度可分为:高分化型、中分化型、低分化型。不同分型的MEC其治疗方案各不相同,病理分级是指导治疗的重要指标。目前认为手术切除是治疗MEC的最佳方案。在原发病灶扩大切除的基础之上,高分化者可不同期行预防性颈淋巴清扫术;而低分化者则需要更积极的治疗,应同期行预防性颈淋巴清扫术。

对于术后放疗而言,虽然不敏感,但可在一定程度上提高疗效。术后辅以放射性粒子125I组织内植入放疗是较为新颖的治疗方法,目前认为该方法疗效可靠且操作简单安全,可有效降低MEC的复发率。但笔者认为,该方法对于已存在颈部转移的MEC,是否具有防止复发或预防进一步局部转移的治疗效果仍需观察。MEC的预后主要取决于临床分期、肿瘤的部位及手术切除范围。高分化型MEC预后较好,有文献报道术后生存率可超过95%。

本例MEC发病于舌腹部,该处解剖结构中唾液腺组织较少,因此在临床初步诊断中忽略了其唾液腺来源肿瘤的可能性,而是经验性地认为其神经源性可能,并结合其病程及临床表现致使倾向良性肿瘤诊断。术前影像学检查未能清晰观察肿物形态对临床诊断也有一定的影响。抛开上述原因,该肿物术中大体标本可见,肿物为实性,包膜完整,界限清楚,剖面实性、色暗,未见黏液或囊液组织,这与常见MEC表现出入甚多,也是误导临床诊断的主要原因之一。

舌部唾液腺来源恶性肿瘤多位于舌根部,但舌根部恶性肿瘤中腺样囊性癌为最常见。本病例MEC考虑为舌前部唾液腺来源恶性肿瘤。舌前腺是舌体前部的小涎腺,位于舌腹面舌系带两侧近舌尖处黏膜下,以黏液性腺泡为主,仅有少数混合腺泡。因此该部位是黏液腺囊肿的好发部位,同时也是涎腺肿瘤的发病区域。由于该部位肿瘤疾病发生较少,临床上常忽略其唾液腺来源肿瘤的可能性,而多考虑为其他源性疾病诊断,如本病例被误诊为相对较为常见的神经鞘瘤。

综上所述,本文报道的病例表现出MEC的特殊性,因此在临床工作中,如遇舌腹部包块,即便为实性包块亦应警惕MEC诊断的可能,术前应做好充分准备,术中预约冰冻病理检查甚至做好同期颈淋巴清扫术的准备,以避免二次手术。另一方面,尽管舌腹部MEC早期无特异性临床表现,常被误诊为舌部其他肿瘤,但其发病率极低,因此临床医生需要认真复习病史,通过详细的专科及辅助检查,熟悉舌部各类疾病,才能有助于更准确的诊断。

来源:中国实用口腔科杂志2015年6月第8卷第6期

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