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上颌窦提升术的历史、现状和发展

作者：国际口腔医学杂志 第 41卷 6期2014年 11月 满毅 等

1、历史

上颌窦提升术被提出之前，对于上颌后牙区种植受到相应解剖结构限制的患者，多采用单端桥的治疗方式，但其治疗效果并不十分理想。上颌窦提升技术最开始是在上颌骨后份种植时意外进入上颌窦，其中部分成功并行使功能，有学者以此为基础，开始有意识地尝试让种植体进入上颌窦。

在20世纪60年代，Philip Boyne提出了通过上颌窦骨移植来增加剩余骨高度，以治疗因长期缺牙而导致的上颌窦气化骨量萎缩，建议使用侧壁开窗法（lateral window，LW）：Caldwell-Luc技术进行上颌窦侧壁开窗，提升上颌窦黏膜并移植自体骨颗粒。1980年，Tatum提出了针对叶状种植体的上颌窦提升术：使用转针在牙槽嵴上造出一个沟槽，将骨移植材料放入叶孔状种植体的孔，最后用锤子向上凿穿上颌窦底骨壁，到达最终的位置。他[1]随后在1986年提出了上颌窦侧壁开窗植骨术：直视情况下分离上颌窦底黏膜，在上颌窦底黏膜与骨板间增加植骨材料来增加牙槽骨的高度，满足种植体植入的需要。该方法能控制提升高度，有效地保护窦底黏膜，植骨方便，并取得良好的成功率。Tatum和Boyne等随后分别报道了使用上颌窦底提升术的病例。1994年，Summers报道了骨挤压提升上颌窦术式，其具有手术创伤小、术后并发症少、缩短治疗时间、费用低等优点。不断的技术改进和经验积累，对于上颌后牙区垂直骨量不足的患者，上颌窦提升术至今仍是常规有效的治疗方法。

2、 现状

如今上颌窦提升术大致分为2种方式：侧壁入路的外提升术（开放式）和牙槽嵴顶入路的内提升术（闭合式）。

2.1上颌窦外提升术

外提升术是在上颌窦前壁处开窗，开窗时只穿透骨壁，勿伤及黏膜。使用相应的提升工具将上颌窦黏膜提升，在提升的上颌窦底处可放置移植骨块或人工骨材料，同期或延期植入种植体。

其优点是可在直视下进行手术操作；有效保护窦底黏膜，并在窦黏膜出现损伤时方便及时处理；提升上颌窦底骨量较多且易控制。缺点是手术范围较广、损伤较大；术后反应较重、费用高、患者难以承受，并且受到上颌窦内解剖情况的限制。该方法适用于多颗连续后牙缺失，是牙槽嵴萎缩严重、上颌窦底到牙槽突之间的种植区可靠，多用于上颌后份植入区骨质高度小于5mm的病例。但是手术较为复杂，创伤较大，植骨量多，愈合期及修复期时间延长，部分患者需要延期种植等情况限制了其在临床上的广泛使用。

2.2上颌窦内提升术

上颌窦内提升术始见于1994年Summers的报道，经牙槽嵴顶用骨钻预备种植道至上颌窦底，在预备种植道的同时挤压周围牙槽骨，增加骨组织的密度。预备至上颌窦底1~2 mm。骨挤压器向上敲击，冲击提升上颌窦底，使窦底出现青枝骨折，进而使上颌窦底的骨折碎片向上移位，上颌窦黏膜向窦腔内提升，然后通过种植位点植入骨移植材料，从而抬高了上颌窦底黏膜，植骨后植入种植体。

其优点是局部上颌窦底的提升，简化了手术，缩短了手术时间；手术范围小，给患者造成的创伤较小。减轻了患者的术后反应，治疗时间短；植骨量少费用低，患者易于接受；预备时对周围骨质进行了挤压，增加了周围骨组织的密度，种植体植入后可获得较好的初期稳定性。缺点是不能在直接视野下进行手术；黏膜损伤不易发现；上颌窦提升高度有限。随着临床经验的不断积累，适应证逐渐放宽。适用于上颌窦底到牙槽突之间的骨量大于6mm的患者。

回顾文献得出，上颌窦外提升术的成功率86%~100%，上颌窦内提升术的成功率92.8%~97%，这2种上颌窦提升方式的长期临床效果差异不明显，但是临床效果受多种因素影响，如骨粉材料选择、负载修复的时间、随访时间、医生的手术操作等等。

3、发展

3.1适应证扩宽

上颌窦生理病理状态的变化，以及形态解剖结构位置及比邻的复杂关系等多种因素增加了上颌窦提升术的困难。Jensen等提出将上颌窦底的剩余骨高度（RBH）分为4类。A类：RBH≥10  mm，采用常规种植方法植入种植体；B类：7 mm≤RBH≤9 mm，可采用经牙槽嵴路径上颌窦内提升术植入种植体；C类：4mm≤RBH≤6 mm，采用上颌窦LW植骨同期或延期植入种植体；D类：RBH<4 mm时，以往多采用上颌窦LW植骨延期种植体植入术。

随着技术的不断创新，上颌窦提升术的适应证不断放宽。目前认为RBH大于2 mm对于上颌窦内提升术都是安全的。Gonzalez等对于RBH在2~4  mm之间，进行上颌窦内提升同时植入种植体，随访6~100个月，种植成功率为100%。上颌外提升术甚至可以对于上颌窦底骨缺损的病例进行提升，Cortes等对于上颌窦底骨缺损的病例，进行了可吸收胶原膜修补缺损同时上颌窦外提升的手术，仅有1组发生了黏膜穿孔，但通过胶原膜的修复完成了手术，并在6个月后植入了种植体，取得较好的临床效果。临床医生在寻找着更安全、更有效、更微创的手术方式。

3.2    在病理情况下对适应证的把握

上颌窦提升的关键是完整地剥离上颌窦黏膜，上颌窦穿孔是上颌窦提升术中最常见的并发症。正常黏膜有一定的弹性，提升术时仔细分离一般不易穿孔或撕裂；但当黏膜发生炎症病变时，可增厚10~20倍，此时进行相应的提升手术时，可能会增加一定的手术风险，所以过去常认为上颌窦黏膜增厚是上颌窦提升术的禁忌证。Shanbhag等认为无症状的上颌窦黏膜增厚是常见的，无症状的上颌窦黏膜增厚是对上颌窦提升术没有影响的，虽然黏膜出现息肉状改变或是黏膜厚度>5  mm，但这些并不是手术的禁忌证，只要上颌窦窦口引流通畅，就不会导致移植的失败。另外，上颌窦囊肿是最常见的上颌窦良性疾病，其曾被视为是上颌窦提升植骨术的绝对禁忌证。多数囊肿患者没有明显的临床症状，但其存在也严重制约了上颌后牙种植区的骨量移植。近期的研究表明，假性上颌窦囊肿是上颌窦提升术的相对禁忌证而非绝对禁忌证，如果患者无任何临床症状且囊肿体积较小，在上颌窦提升术前或术中可以不必去除上颌窦囊肿，在假性囊肿存在条件下可以进行上颌窦提升术，但需要进一步的临床随访来确定远期效果。

3.3   手术方式的发展

3.3.1   上颌窦外提升术    

1）骨窗形状的发展：最初骨窗形态多为方形骨窗，但是临床实践中产生较多难以克服的问题，例如方形骨窗多有尖锐的边角，并且在形成铰链轴钻孔时容易发生上颌窦黏膜的撕裂，难以避免骨窗骨折的发生。临床医生逐渐改良并发展出了半圆形骨窗以及圆形骨窗等开窗方式，半圆形骨窗的上方为铰链轴、下方位半圆形这种方式克服了方形骨窗中的尖锐边角；而圆形或椭圆形骨窗，通常不带有铰链，避免了尖锐的骨窗边角，骨片的下方常常会与黏骨膜或上颌窦黏膜连接，保证了骨片的血供。

2）开骨窗的方法：分为不完全开窗法（天窗法）、完全开窗法、骨窗磨除法，这3种方法技术上各有特点。完全开窗法操作起来较为简单容易、安全性高、手术耗时短、便捷、用途广泛。不完全开窗（天窗法）：除骨窗上缘尽磨除半层骨壁，其他3个边缘的骨壁磨除离断后，敲击窗体骨板，使骨窗上缘发生骨折并保持部分连接，抬起上颌窦底黏膜的同时开窗区骨板以此为铰链轴，向上颌窦内、上旋形成新的上颌窦底的位置。这种方法的优点是内旋的骨壁具有支撑上颌窦黏膜和种植体的作用，防止操作过程中对黏膜的损伤。骨壁提供成骨细胞来源，帮助骨结合；但是如果开窗范围小、上颌窦外侧骨壁厚、开窗区骨壁呈凸面形态、存在上颌窦骨间隔等情况，则会造成操作困难，并且并发症发生率较高。骨板磨除法，又称上颌窦造口法（图1），则避免了上述问题。该方法是完整磨去开窗区域的骨壁，完全显露上颌窦外侧壁的黏膜。该方法可为剥离上颌窦黏膜提供足够的操作空间，利于防止损伤上颌窦黏膜，特别是在有上颌窦骨嵴存在的情况下。

3）上颌窦外提升的新技术：由于上颌窦外提升创伤较大，临床医生不断创新以减小创伤，降低上颌窦黏膜穿孔率。采用纱布撑膜法：用纱布沾湿生理盐水作为黏膜屏障，保护上颌窦黏膜阻挡器械损伤。气球充水撑膜法：用气球成膜法均匀撑起上颌窦黏膜，减少过锐器械或过猛力量对上颌窦黏膜的损伤。

3.3.2   上颌窦内提升技术    骨凿法上颌窦提升术：1994年Summers报道了经牙槽突的上颌窦底提升微创新技术，具体是采用特制骨凿（osteotome），特色是骨凿功能性尖端为内凹端，除具有骨挤压作用外，亦有骨片提升作用。在初步制备种植窝的基础上，敲击冲击上颌窦底骨壁，逐步充填植骨材料并推至上颌窦底，在液压原理的作用下，上颌窦底黏膜被完全抬起，同期植入种植体，这种方法称为填充植骨的骨凿上颌窦底提升技术，亦有人简单称其为Summers技术。

3.4   手术器械的发展

上颌窦内提升术中是盲视进行黏膜提升，如何避免黏膜损伤，是手术的难题，如手术过程中上颌窦骨壁突破的一刻的落空感，力量不易控制，造成黏膜穿孔；分离骨壁和黏膜时不能直视操作，易造成黏膜损伤。如何完整安全分离提升上颌窦成为手术的关键。

为了解决以上问题使用的上颌窦提升器械如CAS-KIT（Crestal Approach  Sinus  Kit）工具盒（图2）、DASK（Dentium Advanced Sinus Kit）工具盒（图3），具有以下共同特点：1）钻头进行了改进以增强手术的便利性和安全性，CAS-KIT钻头为圆锥状，钻孔后形成锥形孔，DASK钻头为圆顶形非侵入式的金刚砂钻头，与传统旋转钻头相比，减少了“拖拽”力；2）独特分离提升器械可以轻松、安全的操作，保护上颌窦黏膜，例如CAS-KIT提供了液压提升系统，DASK提供分离黏膜的精细器械；3）两者都具有止动系统，防止钻进窦腔。而它们同时又具有各自特点，如CAS-KIT钻头可以低速转动以收集患者自体骨粉，DASK工具盒钻头可以用于上颌窦外提升技术。临床医生可根据自身需要来选择，以达到简单、安全提升上颌窦黏膜的目的。有报道显示，CAS-KIT和DASK黏膜穿孔率分别是4.1%和5%，二者都显著地降低了黏膜穿孔率。

3.4.1    提升黏膜的改良方法   除了器械的改进之外，如何避免过大过猛地分离黏膜的新的操作技术成为临床医生关注的焦点。例如球囊技术，该方法利用插入上颌窦内的球囊经注水逐渐扩张，而均匀抬起上颌窦底黏膜，然后再在该区域内填充骨粉材料。

Chen等提出超声液压法上颌窦提升术，采用超声骨刀经牙槽嵴路径切至窦底，换用内提黏膜刀头，通过调节水冲压力慢慢将上颌窦底黏膜提升至一定高度。特点是只切割骨组织，一般不损伤软组织，其在获得最大的骨切割精度的同时，可以降低上颌窦黏膜的损伤，该方法创伤小，术后反应轻。

Jank等进行了动物实验，对骨凿法、球囊法、液压法这3种方法在上颌窦提升时术中的穿孔率进行了比较，结果显示液压法的上颌窦黏膜穿孔的风险最小。

3.4.2   内窥镜的应用    内窥镜辅助的上颌窦内提升是一种在内窥镜监视下的上颌窦内提升技术，经上颌窦鼻侧面的尖牙窝插入鼻窦内窥镜，在内窥镜的监视下完成提升窦底、植入移植材料和植入种植体等操作。内窥镜辅助下窦底提升术造成的手术创伤小、能有效降低窦底黏膜的穿孔率，能够监视提升高度和移植材料位置，但是其手术费用较为昂贵，因此现在还不能作为标准的手术程序在临床上广泛推广应用。

3.4.3   改良环钻上颌窦提升技术    改良环钻上颌窦提升技术即内嵌式上颌窦提升术，其是使用环钻进行种植窝洞的预备，钻至窦底1 mm处，对骨块进行敲击，使得窦底发生骨折，骨块进入上颌窦，上颌窦黏膜被提升，植入骨粉，同期植入种植体（图4）。

该方法能在最大限度上保留自体骨、减少植骨材料、减轻患者的经济负担。保护上颌窦黏膜，减少黏膜穿孔率。骨板在提供成骨细胞来源的同时其与上颌窦黏膜并未剥离，这为骨板提供了良好的血供，利于提升位点的骨结合。

近年来随着科技、经济、文化的不断发展提高，口腔种植迅猛发展。上颌后牙区是骨密度最低的种植区域，也是种植失败率最高的区域，使用植骨材料后更可能增加感染的风险和上颌窦黏膜的穿孔率。简单、创伤小的手术方式越来越多地被患者要求，安全性首当其冲的被重视起来，微创、安全成为临床医生今后努力的方向。