原创： 汪宇昊,潘剑,等  国际口腔医学杂志  今天

作者：汪宇昊, 王典日, 潘剑

作者单位：口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心 四川大学华西口腔医院口腔颌面外科 成都 610041

本文发表于：《国际口腔医学杂志》2018年45卷5期：590-596.

【摘要】  神经损伤是牙拔除术中的一类并发症,临床上可以表现出不同程度的神经症状,其中以舌神经损伤最为严重。近年来,有关此类并发症的报道日益增多,舌神经损伤会导致暂时性或永久性的同侧舌前2/3舌体麻木和感觉障碍。目前舌神经损伤有多种治疗方式,但尚未有任何一种治疗对所有的患者均有疗效,因此做好预防工作十分重要。本文就牙拔除术中舌神经损伤的流行病学、危险因素、临床表现、诊断、治疗等方面的研究现状进行阐述,以期为临床提供帮助。  

牙拔除术是口腔外科治疗中最为常见的一种治疗手段,舌神经（lingual nerve,LN）损伤是术中并发症的一种。近年来,有关拔牙过程出现LN损伤的病例报道日益增多,越来越多的学者在经研究分析后,对此类并发症提出了各自的观点,结合多篇国内外学者的文献,可将牙拔除术中的LN损伤定义为：拔除患牙时,在多种因素的共同作用下,造成患者LN损伤,并出现相应的症状。

1、流行病学

临床上,牙拔除术中出现LN损伤的情况并不常见,但作为外科门诊中最常见的治疗方式,依然存在较大的人口基数可能出现此类并发症。加之LN的解剖特点和功能特性,统计术中LN损伤的发病率就有着积极的意义。据学者们[1-5]统计,拔除下颌智齿造成LN损伤的发生率为0.1%~5.7%,但Blondeau和Daniel[6]在研究中尚未发现有LN损伤的病例。尽管不同学者的统计结果存在着差异,但无论何时,术中对LN的保护都不应该忽视。笔者认为,学者间统计结果区间的宽泛性可能是由于,在纳入统计的这些患者中,不同医疗机构进行牙拔除术时的各类影响因子不同,在多因素作用下,造成了统计区间的差异。

2、危险因素

所谓危险因素是指增加疾病或死亡发生的可能性的因素,反映疾病的发生与该因素有一定的因果关系,但是尚无可靠的证据能够证明该因素的致病效应。当消除该因素时,疾病的发生概率也随之下降。拔牙时造成LN损伤的危险因素众多,不同学者间的分类标准往往不一致,综合分析后笔者认为主要的危险因素包括解剖因素、麻醉与药物因素、年龄和外科操作等。

2.1   解剖因素

解剖因素在造成LN损伤中起着很大程度的决定作用,因此研究口腔解剖形态这一危险因素显得尤为重要。由于口腔解剖的特殊性,可将解剖因素进一步细分为神经解剖因素和牙体解剖因素。

从神经解剖角度来说,LN位于下颌智齿的舌侧,仅仅由一层舌侧黏膜组织覆盖,位置表浅。Kiesselbach和Chamberlain[7]通过解剖34具尸体和对256例患者的影像数据研究后发现,17.6%个体的LN水平高度平齐牙槽嵴或者更高。同时Kiesselbach在解剖时发现有3具尸体的LN直径仅为0.5 mm。由于LN位置（表浅）和形态（细小）的特点,这就使得易在拔牙中误伤LN。在解剖学上,人体内其他左右同名神经走行大多存在着相似性,但据Pogrel等[8]学者通过对双侧LN的解剖研究发现,二者走行之间并不存在关联。但临床上通常易误认为二者走行存在关联,盲目操作会增加损伤LN的概率。

从牙体解剖角度上,根据Pell和Gregory[9]分类,Blondeau和Daniel[6]认为拔除C类（低位阻生）智齿发生神经损伤的概率较A、B类大,且差异有统计学意义（P=0.027 8）。在其他阻生牙分类中,有学者[10]统计后发现,下颌阻生智齿中最常见的类型为近中阻生（43%）,且最易造成术中LN损伤,其发生率高达30%;相较而言,远中阻生的智齿仅占19.6%,LN损伤的发生率也仅为6%。原因在于不同类别的阻生智齿,临床上会采用不同的手术方式,例如C类阻生患牙拔除中会采用分（劈）冠、牵拉、暴力牵扯等手段,增加了不可控的因素,进而增加了LN损伤的概率。

2.2   麻醉与药物因素

常用的麻醉方式有局部麻醉（local anesthesia,LA）和全身麻醉（general  anesthesia,GA）,目前口腔治疗中多采用LA。Brann等[11]通过对367名患者进行分析发现,采用GA时造成的术中LN损伤发生率是采用LA时的5倍（P<0.05）。其原因在于：1）患者在GA下处于仰卧位以及黏骨膜和骨移除程度使得手术复杂化;2）GA下患者处于无意识的状态,难以及时向医师反馈信息。综上所述,GA较LA更易造成LN损伤。除麻醉方式的选择外,LA进针点的选择和进针深度的控制也影响着LN。合理的进针点以及准确的进针深度关乎麻醉的成功率。有学者[12-16]的相关统计分析发现,局部麻醉造成的LN损伤发生率分布在1/42~1/750 000之间。由此可见,LA是术中出现LN损伤的一个重要危险因素。但在同样麻醉方式下,是否出现LN损伤则是由患者的牙体和神经解剖因素决定的。

麻醉药物方面的影响包括：1）麻醉药物浓度在合理区间时,能有效阻止神经元传递信息,但当浓度超出该区间时则会导致神经元变性,造成神经损伤;2）麻醉时间的长短也影响着LN,过短麻醉效果不足,过长同样会导致神经元变性。国内学者徐世元[17]认为,在LA药物中加入肾上腺素,延长了LA的时间,提高了LA药物同神经细胞的接触时间,增加了LN损伤的风险。

2.3   年龄

颌骨与其他人体骨骼一样,随着年龄的增加,其骨密度亦会随之逐渐下降,老龄患者的颌骨硬度通常低于低龄患者,导致这一人群在拔牙中易产生骨碎片而划伤LN。有学者[18]认为,40岁以上人群在拔牙中更易出现神经损伤,原因是随着年龄的增加,牙根与颌骨之间的牙周间隙逐渐变薄,牙周组织变性,增加了拔牙的难度,延长了操作时间。而Charan Babu等[19]学者则认为,患者年龄大于26岁就会增加牙拔除术中的LN损伤概率。但也有学者持相反的观念,Brann等[11]统计发现,年龄因素与术中出现神经损伤之间并没有统计学上的意义。其原因可能在于,现代医学技术的进步,使得术前诊断手段更为先进,能够在拔牙之前做好各项准备工作,尽最大可能避免LN的损伤。

2.4   外科操作

外科操作方式及工具选择同样对LN损伤起着一定的影响作用,临床经验表明,医师在进行分（劈）冠、牵拉、搔刮、暴力牵扯、翻瓣等操作时可能会对LN造成损伤。例如：Blackburn和Bramley[20]认为,在术中使用Howarth骨膜分离器及去除远中颌骨易造成LN损伤。而在1956年,Ward[21]首次报道采用舌侧凿骨术,会减少智齿阻力,以便拔除患牙;在此基础上,1980年Lewis[22]首次报道远中舌侧凿骨术,但这2种手术方式因其需翻起下颌智齿舌侧黏膜瓣而广受诟病,被认为是造成LN损伤的重要因素,有研究[20,23]表明：拔除下颌智齿时,舌侧黏膜翻瓣是造成LN损伤最主要的原因。同时也有文献[7]指出,不翻起舌侧黏膜瓣能有效降低LN损伤的发生率。相反,也有学者[24,25]认为,在拔除下颌智齿时,翻起舌侧黏膜瓣,能将LN充分暴露,并采用适当的牙脱位方向,对LN反而能起到保护作用。笔者认为,拔牙中是否翻起舌侧黏膜瓣,应结合具体情况来综合分析,但最关键的还是应正确选择牙脱位方向。现在随着微创拔牙理念的普及,术中采用动力系统来分牙,已经可以做到不需要舌侧黏骨膜翻瓣来拔除阻生智齿,在很大程度上降低了LN损伤的风险,但是在切割牙体组织时要特别注意不能磨破舌侧骨板及黏骨膜。或者,采用超声骨刀技术,不但能够解除硬组织的阻力,还可以有效保护软组织,包括LN不受损伤。

3、临床表现

LN分布于下颌左右两侧1~8的舌侧牙龈、口底及舌前2/3的黏膜、舌下腺和下颌下腺,支配的区域主要集中在舌体前2/3。若拔牙过程中造成了LN损伤,则会使得神经支配的相应区域出现感觉异常,具体表现为暂时性或永久性同侧前2/3舌体麻木和味觉障碍。

Leung等[26]将颌面部神经损伤的临床表现归纳为以下4类：麻木、感觉迟钝、感觉敏感和感觉消失,伴有或不伴有味觉功能障碍。据王捍国和毛天球[27]的描述,LN损伤的具体症状可表现为一般感觉异常,主要集中在舌前2/3区域,可出现感觉异常、过敏或者迟钝更有甚者出现感觉消失的症状。由于LN分布区域的特殊性,患者还可能同时出现进食和语言功能的障碍,造成患者社会和心理层面上的损害,此类症状在女性患者和老年患者中尤为明显。

4、诊断

术中LN损伤的诊断并不难,多数患者因出现暂时性或永久性同侧前2/3舌体麻木和味觉障碍而到医院就诊。目前临床上的诊断方式可以分为机械刺激试验和伤害性试验2类,前者即羽毛轻拂试验,后者为针刺试验。除此之外,临床上还多采用两点辨别觉、温觉辨别等手段。Moon等[28]还认为,治疗前确定神经损伤分度是决定治疗成功与否的关键。通过充分了解神经损伤的分类,才能采用最合适的治疗手段。目前临床上多采用Sunderland[29]神经损伤分类法,具体分类如下。1）Ⅰ度损伤：髓鞘损伤,损伤部位沿轴突的神经传导生理性中断,轴突没有断裂,不发生Wallerian变性,神经无再生,无Tinnel征（运动前移）。2）Ⅱ度损伤：轴突断裂,损伤远端发生Wallerian变性,近端一个或多个结间段发生变性,神经内膜管保持完整（Schwann细胞基底膜）为轴突再生提供了完好的解剖通道。神经功能可以完全恢复。3）Ⅲ度损伤：轴突和内膜管断裂,但神经束膜保持完整。由于神经内膜管的破坏,导致结构紊乱。神经恢复不完全。4）Ⅳ度损伤：神经束膜损伤,可保留部分神经外膜和神经束膜,为发生神经干离断。5）Ⅴ度损伤：神经干完全离断。在临床的诊断中,外科医师应结合各项检查结果以及在充分了解患者自身情况后,综合分析,力求选择最佳的治疗方式。

5、治疗

目前国内国外对LN损伤的治疗手段有着广泛的研究。由于造成LN损伤的原因和机制都不同,而临床的处理方式多有相应的适应证,因此临床上通常会采用多种治疗手段来对症处理。由于目前关于LN受损后的疗效尚未得到明确的证明,因此每种治疗手段都有患者的LN功能得到恢复。据Leung等[26]的分类,目前,LN损伤的治疗方式可以分为外科手段和非外科手段2大类,前者包括神经松解术、神经直接缝合术和自体静脉移植桥接修复术等,后者包括低能级激光疗法等。邓天阁等[30]则认为,具有积极意义的治疗手段还有药物疗法和中医理疗等。本文根据多位学者的临床报道,着重以下几种治疗方法。

5.1   神经松解术

凡神经出现部分损伤、压迫等现象造成部分传导功能障碍,或因疼痛症状引起不适的,可以考虑先采用神经松解术这种简单的治疗手段减轻病症。但如若在诊断过程中发现神经已发生断裂,则禁忌采用神经松解术。神经松解术分神经外松解术和神经内松解术2种方法。前者是解除骨端压迫,游离和切除神经周围瘢痕组织;后者除神经外松解外,尚需切开或切除病变段神经外膜,分离神经束之间的瘢痕黏连,切除束间瘢痕组织。目前,神经松解术正逐步在LN损伤中的治疗得到运用。通过神经松解术,避免LN与周围瘢痕组织的黏连或解除周围软硬组织对LN的压迫。有学者[31,32]对12例LN损伤的患者采用神经松解术进行治疗后发现,75%的患者出现了不同程度的恢复。由此可见,神经松解术的运用能使大多数患者的神经症状得到不同程度的恢复,但仍有患者经此疗法后无好转。尽管目前临床上此类疗法广泛用于臂丛神经等四肢周围神经的修复,但其在修复LN损伤中的应用正逐步得到推广。

5.2   神经直接缝合术

神经缝合术适用于各种原因造成的神经完全断裂或部分断裂,是目前较常用的断裂神经修补术,正确掌握手术指征和手术时机是施行手术治疗和获得良好效果的关键。多数学者认为,该治疗方式在原则上愈早实施愈好,但相较于书中具体操作来说,时间不是绝对影响因素,正确及精准的手术操作才是取得良好预后的关键。根据Robinson等[33]报道,LN神经缝合术的步骤具体包括：1）正确设计手术切口,分离舌侧黏骨膜,以暴露受损神经;2）评估受损神经近远端神经束的具体状况及其延展性,在显微镜下切除已受损的神经节（切除长度应保持在4~14 mm,平均长度9.5 mm）;3）使用8/0号单丝聚酰胺线进行神经外缝合;4）神经切口用聚乳糖苷910进行封闭,并给予预防性抗生素和地塞米松。

该治疗手段目前多用于修复LN损伤。在不同的研究[7,34-35]中,对共计87名在拔牙过程中出现LN损伤的患者实施了LN缝合术,其中89.6%的患者出现了不同程度的恢复,提示神经缝合术对于LN损伤有着非常良好的疗效。但在Robinson等[33]纳入统计的53例患者中,仅有4例LN支配区域感觉异常的患者出现了一定程度恢复。结合具体实验情况进行分析,笔者认为其原因可能是Robinson纳入统计的患者LN断裂程度大,缝合时神经牵张力较大,缝合难度大,造成预后不佳。

5.3   自体静脉移植桥接修复术

自1898年Gluck首次报道应用自体静脉移植的手段修复动脉至今,静脉移植的临床应用范围越来越广泛,目前也应用于神经断裂的修复中。此治疗手段多选用自体静脉,截取合适的静脉经处理后,采用显微外科的手段分别与神经断端缝合,以此来维持神经再生所需的微环境。但此项技术对于神经缺损的程度有着较为严格的适应证,只有在缺损神经的长度在一定范围内,才会有良好的修复效果。Pogrel和Maghen[36]对10例LN断裂缺损的患者行隐静脉移植桥接修复术后,得到的结果如下：1）LN缺损程度在5 mm范围内时,全部3例患者均有一定程度的恢复;2）LN缺损程度大于5 mm时,全部7例患者未见有明显的恢复。由于此类适应证的特殊性,临床上是否采用自体静脉修复术,需充分考虑LN断裂缺损长度。但不可否认,近年来这一治疗方法正逐步得到广大临床医师的青睐。

5.4   聚乙醇酸管修复术

近年来,含有胶原蛋白的聚乙醇酸（polyglycolic acid,PGA）管亦运用于LN损伤的修复中。该项技术类似于自体静脉移植桥接修复术,但相较于自体静脉移植桥接术来说,具有低神经瘤复发率的优点,正逐步在临床上被推广应用。在全麻的基础下,去除LN两断端的神经瘤,通过显微外科手术的手段,将LN两段固定在PGA胶原管的两段,以此维持神经再生的微环境。Seo等[37,38]曾报道过1例使用PGA管修复LN损伤的30岁女性患者,追踪7年后发现,该患者在术后1年机械触觉感恢复;冷热感官大约在2年的时候恢复;味觉感官大约在4年的时候有所恢复,其中酸味感官恢复得最慢,而甜味和咸味感官恢复得相对较快,总的味觉感官想要达到或接近正常水平,则需要近7年的时间。PGA管修复术的修复时机选择很重要,LN损伤后3个月时行修复术能取得良好的预后。同时神经缺损的长度也是一个重要的影响预后因素,神经缺损<3 cm为最佳,但3~8 cm的缺损亦能取得一定的疗效。

5.5   其他

除外科治疗外,临床上也多采用保守治疗的方法,例如低能级激光疗法、药物治疗和中医疗法等手段,其中药物治疗是目前临床上多数治疗手段的辅助疗法。常用的药物包括神经营养类药物（维生素B族、腺嘌呤核苷三磷酸、胞磷胆碱等）、免疫抑制剂（FK506）、激素类药物（地塞米松）等。若在治疗期间,患者感觉异常疼痛,有学者[39,40]还建议使用非甾体抗炎类药物来减轻患者的疼痛感。类固醇类药物正逐渐出现在治疗神经损伤的过程中,目前认为类固醇类药物具有减少细胞毒性水肿和提高细胞生存能力的作用。近年来,细胞因子促进神经再生的研究日趋流行,多种细胞因子都已证明能促进神经损伤后的神经再生。Atkins等[41]的研究表明,低剂量白细胞介素-10施用于周围神经损伤部位可以减少神经周围瘢痕的形成,并能促进损伤轴突的再生。

中医作为国粹,其在受损神经的治疗中亦有深入的研究。传统中医认为神经损伤属于痿证,应多使用补气和补肾的药物;但相应的中药配方多为中药的验方,配方的组成和各单位中药的配伍比例仅仅依靠传统经验,缺乏科学的依据,需要进一步研究。黄如意和王艳[42]认为,传统的中医疗法包括电针治疗、中药疗法和推拿疗法。近年来的研究表明,中药疗法能促使机体产生促进神经再生的活性因子,尽管疗效缓慢但确实有利于神经再生,受到了国内外学者的广泛关注。

6、总结

由于牙拔除术是口腔颌面外科诊疗中最常见的治疗方式,避免并发症的发生就显得尤为重要。术前对患者颌面部结构的了解、术中操作的规范性都是十分必要的。由于LN与下颌智齿的关系密切,因此在拔除下颌智齿时,手术切口、牙脱位方向以及骨碎片的处理都应非常小心,避免造成LN的损伤。与此同时,患者的年龄因素必须引起临床医师的充分重视。本文旨在通过牙拔除中LN损伤的介绍,给临床医师相关方面的指导,避免术中此类并发症。此类并发症的危险因素众多,无论是主观还是客观的因素,都应充分重视。由于LN损伤通常会造成严重的临床症状,目前临床有多种治疗方式可以对症治疗,但由于每种治疗方式的疗效尚未清楚。采用各种疗法后,均有患者出现症状未有明显的缓解。因此,这就需要广大的医务工作者进行更加深入的研究,以期早日解决LN损伤给患者带来极大痛苦这一临床难题。

7、参考文献（略）

（本文编辑  张玉楠）