牙槽外科技术新进展——胡开进教授

作者：第四军医大学口腔医院口腔颌面外科 胡开进 李永锋

在过去几十年中，牙槽外科中的各种新器械及技术已经发生巨大的变化。比如，气动式外科专用切割手机及切割钻用于微创拔牙领域，这样对于即刻种植及延期种植具有重要的意义；应用超声骨刀拔除某些与重要组织结构毗邻关系密切的阻生牙以及骨移植方面也取得了良好的治疗效果；新式的拔牙钳的发明也使得拔牙变得更加容易，创伤更小。下面我们将针对上述牙槽外科领域一些新的器械技术进展做简要介绍

微创拔牙器械

微创拔牙新时代　随着牙槽外科的进步，特别是20世纪90年代冲击式气动外科专用切割手机的出现，开启了微创拔除术的新时代，这不仅简化了拔牙过程，缩短了手术时间，更减轻了患者的恐惧和痛苦，也有效减少了并发症的发生。微创拔牙技术的实现与微创拔牙器械的改进密不可分，目前常用的微创拔牙器械包括45°仰角冲击式气动手机、外科专用切割钻、颊拉钩、金属吸唾器、骨膜分离器、橡胶开口垫。上述器械与传统器械相比主要有以下几个方面的改进。

冲击式气动外科　专用切割手机及外科专用切割钻采用冲击式气动外科专用切割手机及外科专用切割钻可以最大限度的控制手术创伤，45°仰角设计可以使得操作时将手机深入到口腔深部，尤其对于拔除低位埋藏的阻生牙具有明显优势；其次其冷却的水柱是直接喷在车针头部，而气体向两侧散开，可避免皮下气肿的发生；另外专用切割钻与传统裂钻不同，切割效率更高，可以实现任意切割的目的，可操作性更强。
　　颊拉钩　采用颊拉钩代替传统的口镜作为牵拉器械，在有效牵开组织瓣的同时，还可以将组织瓣与术区隔开，起到保护周围组织的作用。除此之外，颊拉钩尺寸较宽，可以避免长时间的牵拉造成的口腔损伤。
　　骨膜分离器　用骨膜分离器代替牙龈分离器，可以最大限度地避免将组织瓣撕裂。
　　金属吸唾器　外科专用金属吸唾器的设计上头部较小，可以伸入牙槽窝有效洗出血液唾液，甚至松动的牙齿碎片及残根，在术中保证术野清晰。
　　橡胶开口合垫　对于张口过小，颞下颌关节紊乱的患者，将橡胶开口垫放置在健侧的磨牙间咬住，可以保证手术过程中患者张口的大小，避免因长时间张口而导致的颞下颌关节损伤。
　　微创拔牙技术　微创拔牙是社会进步与发展的必然，微创拔牙不仅仅是古老拔牙术的一次重要的技术革新,更体现了一种人文主义关怀和“以患者为中心”的现代医学理念。微创技术旨在拔牙术中对牙齿周围软硬组织的保护，用最舒适的方式、最小的创伤代价拔除患牙。微创拔牙术以其创口小、出血少、痛苦轻、时间短、术后并发症少的优点，特别在复杂阻生智齿拔除中具有明显优势，已逐渐被广大医生和患者所了解和推崇。尤其是对传统拔牙工具锤子和凿子的摒弃，避免了传统拔牙方法中敲锤、骨凿带来的刺激，减轻患者的疼痛感和畏惧，提高了患者对治疗的认同感和对医生的信任度，对改善医患关系有促进意义。

特点　　超声骨刀自1988年引入口腔颌面外科领域以来，已经进行了一定程度的改进。超声骨刀通过调节超声频率，控制刀头的振动幅度来达到切割的作用，其最大亮点之一就是在进行骨切割时具有选择性，即使偶尔切割端碰到邻近的血管或神经也不会对其造成损伤。
　　优势　　与其他的切割设备相比，超声骨刀进行去骨时具有以下优势。首先，超声骨刀可以最大程度的保护软组织进而有利于周围软组织重建；其次，由于其切割端振幅较小，为微米级，切割精度更高，可以有效地避免不必要的骨损伤；最后，超声震荡造成空化作用可限制血液渗出且利于从工作区清除骨屑，使医师能非常清楚地看到手术区，最大程度避免损伤黏膜、血管、神经等软组织。
　　应用　　由于超声骨刀的上述优势，学者们常采用超声骨刀进行下牙槽神经管毗邻关系密切的阻生牙拔除及上颌窦位置的手术。索提诺（Sortino）等人通过比较超声骨刀与传统转动式切割设备拔牙的术后反应发现，虽然手术时间方面超声骨刀比传统转动式切割设备慢25.83%，但其术后肿胀及发生牙关紧闭等并发症的风险明显低于传统转动式切割设备。由于超声骨刀在安全性上有着无法比拟的优势，对于拔除与神经管密贴的患牙，可有效预防神经损伤，特殊病例、特殊人群可优先考虑。

新式拔牙钳又被称为“物理拔牙钳”，是一类采用杠杆的原理拔除患牙的牙钳（下图）。钳喙的一端为保护缓冲端，在拔除过程中起支点作用。拔出时，缓冲端一般放置在患牙的颊侧骨板膜龈联合处，另一端为鹰嘴端，拔出时常放置在患牙的舌根或腭根靠近龈沟的部位。与传统拔牙钳不同，在牙拔除时，新式拔牙钳采用挤压力量，钳柄作为一个整体采用稳定轻柔的旋转力量，腕部用力即可达到拔除患牙的目的。一旦患牙松动，下一步就可以采用传统牙钳牵引拔除患牙。

激光

目前，许多口腔医师将激光引入到牙槽外科领域进行相关疾病的治疗，这对传统治疗技术来说提供了一个有效的补充和选择。
　　在采用激光进行拔牙时，激光可以为分牙去骨提供一种非接触式的、低振动的分割方式，有利于进行精确切割操作、副作用小，但是采用这种方式分牙去骨会延长手术时间，且在操作时易损伤周围牙龈等软组织，须进行特殊的保护，另外患者反映使用激光进行拔牙操作时，噪声以及异味会令人不适；限制激光在牙拔除术应用的一个主要原因是其操作时没有相应的反馈系统，难以对切割的深度进行判断。
　　激光在牙槽外科领域一个最主要的应用就是切除病变组织。自1978年本·巴塞特（Ben Bassat）首次报道采用激光切除口腔内部白斑病变以来，众多学者就开始认识到激光在软组织活检方面应用的潜力。
　　目前已有包括CO2激光、Nd:YAG激光、氩气激光、KTP激光等，应用激光进行活检具有出血少、术野清晰、术后疼痛反应轻、瘢痕挛缩小等优势。有研究者通过对200例白斑患者采用激光治疗，并进行52个月的随访，发现其治疗率高达89%。
　　但是，激光治疗也存在组织难以进行病理检查、术中需要进行额外的安全保护等不足，在以后的应用中，这些问题还有待进一步改进。

镇静镇痛技术

随着患者对治疗要求的提高以及牙槽外科由于其治疗部位的特殊性，患者在治疗中常常容易产生紧张恐惧等心理，尤其是临床上牙科焦虑症的存在严重影响了牙槽外科治疗的效果。

近些年来，镇静镇痛技术的进步为保障这类患者顺利配合进而进行相关牙槽外科治疗提供了解决方案。目前常用的口腔镇静镇痛治疗方法包括氧化亚氮吸入麻醉、全身麻醉、经静脉麻醉以及口服镇静或抗焦虑药，采用此方法控制不同程度的牙科治疗前焦虑，特别是针对患有心脑血管疾病的患者，具有独到的优势。同时，针对儿童患者，还开发出了低浓度笑气镇静加椅位视频系统，让儿童患者在轻度镇静的情况下观看娱乐节目，从而分散注意力，放松精神，儿童患者在观看影视作品的过程中就完成了治疗。

胡开进，男，教授，主任医师，医学博士、博士后。第四军医大学口腔医院口腔外科主任。1993年至1996年在四川大学附属华西口腔医院（原华西医科大学）攻读博士学位，1996年至1998年在第四军医大学博士后流动站工作，毕业后留校工作至今，曾于2007年至2008年到美国的哈佛大学、南加州大学、加州大学洛杉矶分校等6所院校和2011年曾到日本对牙槽外科的临床、教学、科研进行参观学习。主要从事颞下颌关节疾病及口腔外科疾患的临床、教学和科研工作。现任国际牙医学院院士，中华口腔医学会牙槽外科学组组长，中华口腔医学会颞下颌关节及学专业委员会委员，中华口腔医学会颞下颌关节病学组委员，中华口腔医学会镇静镇痛专家组成员，全国光学专委会理事，全军激光医学专业委员会常务委员。

来源于牙医世家