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常用局部麻醉药物

局麻药物的种类很多，按其化学结构可分为酯类和酰胺类。国内常用的酯类局麻药物有普鲁卡因、地卡因，酰胺类的有利多卡因、布比卡因等。

（一）常用局麻药物的临床药理学特点　

1.普鲁卡因 　　

麻醉效果良好，价格低廉，毒性和副作用小，是临床应用较广的一种局麻药物。本品的通透性和弥散性差，不易被黏膜吸收，故不适用于表面麻醉，又因其血管扩张作用明显，麻醉作用时间较短，常与少量肾上腺素或去氧肾上腺素共用，以减慢组织对普鲁卡因的吸收而延长麻醉作用的时间。　　

注意普鲁卡因是酯类药物，偶能产生过敏反应，可出现皮炎、荨麻疹或声门水肿等过敏反应。亦有不少病员因用普鲁卡因青霉素制剂而致敏。故对有青霉素过敏史的病员也应警惕使用普鲁卡因。　

2.利多卡因 　

局麻作用较普鲁卡因强，其维持时间亦较长，并有较强的组织穿透性和扩散性，故亦可用作表面麻醉。临床上主要以1%～2%溶液含1:100000肾上腺素用于口腔手术的阻滞麻醉。利多卡因对心律失常病员常作为首选的局部麻醉药。　　本品毒性较普鲁卡因大，用作局麻时，一次最大用量为300～400mg，使用时应分次小量注射。

3.布比卡因　　

作用快慢与利多卡因相仿，而持续时间为利多卡因之2倍，一般可达6小时以上，麻醉强度为利多卡因的3～4倍。常以0.5%的溶液与1:200000肾上腺素共用，特别适合费时较长的手术，术后镇痛时间也较长。　

4.丁卡因 　　

又名地卡因，穿透力强。临床上主要用作表面麻醉。麻醉作用较普鲁卡因强10倍，毒性较普鲁卡因大10～20倍。　　由于毒性大，一般不作浸润麻醉，即使用作表面麻醉，亦应注意剂量。一次使用量不应超过40～60mg，即2%丁卡因不超过2ml。　

（二）血管收缩剂的作用和使用方法　　

临床应用局麻时常在麻药溶液中加入血管收缩剂，这是由于口腔颌面部血运丰富，对局部麻醉药吸收快。为延缓吸收，加强镇痛效果，延长局麻时间，降低毒性反应，以及减少术区出血，使术野清晰，在局麻药溶液中加入血管收缩剂是完全必要的。　　

常用肾上腺素以1:100000的浓度加入局麻药溶液中，微量肾上腺素（1:200000～1:400000）不会引起血压明显变化，对心血管病、糖尿病等病员一般也不会导致不良反应。它可取得良好的镇痛效果，因而是消除病员恐惧和不安的重要措施，并可避免因疼痛引起的血压急剧波动。　

一般都用利多和阿替 其他都很少用

常用的浸润麻醉方法有：　　

①骨膜上浸润：是将麻醉药注射到牙根尖部位的骨膜外面；　　

②黏膜下浸润；是将麻醉药注射到黏膜下组织，而并不要求到达骨膜下。　　

二者极为相似，仅深浅不同

（二）阻滞麻醉　　

阻滞麻醉是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻断的该神经分布区域产生麻醉效果。　

1,上牙槽后神经阻滞麻醉 　　

又称上颌结节注射法。本法适用于上颌磨牙的拔除以及相应的颊侧龈、黏膜细上颌结节部的手术。　　

一般以上颌第二磨牙远中颊侧根部前庭沟作为进针点，注射针与上颌牙的长轴成45°，向上后内方刺入，进针时针尖沿着上颌结节弧形表面滑动，深约2cm，回抽无血，即可注入麻醉药液1.5ml～2ml。注意针尖刺入不宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛，引起血肿。　

麻醉区域及效果：除第一磨牙颊侧近中根外的同侧磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其颊侧的骨膜、牙龈黏膜。　　

注意第一磨牙的颊侧近中根为上牙槽中神经支配，因此在拔除上颌第一磨牙时，尚需在第一磨牙近中根颊侧相应部位的移行沟黏膜转折处补行浸润麻醉。　　

2.眶下神经阻滞麻醉 　　

又称眶下孔或眶下管注射法，将麻药注入眶下孔或眶下管，以麻醉眶下神经及其分支，可麻醉上牙槽前、中神经，甚至上牙槽后神经，即可麻醉整个上颌牙神经丛。

本方法适用于同侧上颌切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修整及上颌囊肿刮治术和唇裂修复等手术。　　口外注射法：注射时用左手示指扪得眶下缘，右手持注射器，注射针自同侧鼻翼旁约1cm处刺入皮肤，使注射针与皮肤成45°角，向上后外进针约1.5cm，可直接刺人眶下孔，有时针尖抵触骨面不能进入眶下孔，可注入少量麻药，使局部无痛，然后移动针尖探寻眶下孔，直到其进入眶下孔内，随即注射麻药1～1.5ml。注意注射针进入眶下管不可过深，以免伤及眼球。

口内注射法：牵引上唇向前向上，注射针与上颌中线成45°角，于侧切牙根尖相应部位的口腔前庭沟顶刺入，向上后外进针，即可到达眶下孔，但不易进入眶下管。　　

麻醉区域及效果：麻药注入眶下管内的麻醉效果较眶下孔注射为好，麻醉区域亦较广泛。可以麻醉同侧下眼睑、鼻眶下区、上唇、上颌前牙、前磨牙，以及这些牙的唇颊侧牙槽突、骨膜、牙龈和黏膜等组织。　　

3.腭前神经阻滞麻醉 　　

将麻药注射入腭大孔或其附近以麻醉腭前神经，故又称为腭大孔麻醉：本法适用于上颌前磨牙、磨牙拔除术的腭侧麻醉。　　

腭大孔的表面标志：腭大孔位于上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线弓形凹面连线的中点，覆盖其上的黏膜可见小凹陷，即为进针的标志。如第三磨牙尚未萌出则应在第二磨牙腭侧。　　

注射方法：患者头后仰，大张口，上颌（牙合）平面也地平面成60°角。注射针在腭大孔的表面标志稍前出刺入腭黏膜，往上后方推进至腭大孔，注入麻药0.3-0.5ml。　　

本法适用于上颌前磨牙、磨牙拔除术的腭侧麻醉，腭隆凸切除术及硬腭部位的某些手术等，可能同时需配合其他阻滞麻醉或者浸润麻醉。

麻醉区域及效果；同侧磨牙、前磨牙腭侧的黏骨膜，牙龈及牙槽骨。注意行腭大孔注射时，注射麻药不可过多，注射点不可偏后，以免同时麻醉腭中、腭后神经，引起软腭、悬雍垂麻痹而致恶心或呕吐。　　

4.鼻腭神经阻滞麻醉 　　

将麻药注入腭前孔（切牙孔），以麻醉鼻腭神经，故又称为腭前孔注射法。　　

腭前孔的解剖位置在左右尖牙连线与腭中线的交点上。表面有梭形的腭乳突覆盖。前牙缺失者，以唇系带为准，越过牙槽嵴往后0.5cm即为腭乳突。　　

注射方法：患者头后仰，大张口，注射针自腭乳头侧缘刺入黏膜，然后将针摆向正中，使之与中切牙长轴平行，向后上方推进约0.5cm，可进入腭前孔。该处组织致密，注射麻药时需用较大压力，一般注入量为0.25～0.5ml。　

麻醉区域：两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈，腭侧粘骨膜和牙槽骨。尖牙腭侧远中部分因有腭前神经交叉分布，所以，该处不能获得完全的麻醉效果。必要时应辅以局部浸润麻醉或腭前神经阻滞麻醉。　　

5.下牙槽神经阻滞麻醉 　　

下牙槽神经阻滞麻醉是将麻药注射到翼下颌间隙内，故亦称翼下颌注射法。针尖一般应达到下牙槽神经进入下颌孔前，在下颌小舌平面以上的下颌神经沟附近，麻药可顺沟流至下颌孔，以麻醉下牙槽神经。下牙槽神经阻滞麻醉临床常用口内直接注射法。　　

注射标志：病员大张口时，可见磨牙后方，舌腭弓（前柱）之前，有一索条样黏膜皱襞，即翼下颌皱襞。另在颊部有一由脂肪组织突起形成的三角形颊脂垫，其尖端正居翼下颌韧带中点而稍偏外处。此二者即为注射的重要标志。若遇颊脂垫尖不明显或磨牙缺失的病员，可在大张口时，以上下颌牙槽嵴相距的中点线上与翼下颌韧带外侧3～4mm的交点，作为注射标志。　　

注射方法：病员大张口，下颌牙（牙合）平面与地面平行，将注射器放在对侧口角，即第一、第二前磨牙之间，与中线成45°角。注射针应高于下颌牙（牙合）平面1cm并与之平行。按上述的刺入点标点进针2.5cm左右，可达下颌骨骨面的下牙槽神经沟。回抽无血，即可注入麻药1～1.5ml。约5分钟后，病员即感同侧下唇口角麻木、肿胀，探刺无痛。　　

麻醉区域及效果：同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（颊）侧牙龈、黏骨膜及下唇部，以下唇麻木为注射成功的主要标志。　　

行口内注射法时，为了防止注射失败，在注射麻药之前，应注意观察下颌形态，考虑可能影响下颌孔位置的因素：　　

（1）下颌升支的宽度愈大，下颌孔到升支前缘的距离愈大，进针深度应增加。　　

（2）下颌骨弓愈宽，注射针尖应尽量往对侧的磨牙区后靠，即加大与中线所成的夹角角度，以使针头避开下颌骨内斜嵴的阻挡，容易准确到达下颌孔。　　

（3）下颌角的角度愈大，下颌孔的位置相应变高，注射时进针应适当加以调整。　　

6.舌神经阻滞麻醉　　

注射方法：在行下牙槽神经麻醉口内注射后，将注射针退出1cm，此时注射麻药0.5～1ml，即可麻醉舌神经，或在退针时，边退边注射麻醉药，直到针尖退至黏膜下为止。　　

麻醉区域：同侧下颌舌侧牙龈、黏骨膜、口底黏膜及舌前2/3部分。　　

麻醉效果：同侧舌有烧灼、肿胀、麻木感，尤以舌尖部更为明显，同时行下牙槽神经麻醉者，一般舌神经出现麻醉征象较下牙槽神经为早。　　

7.颊（颊长）神经阻滞麻醉　　

注射标志和方法：由于行下牙槽神经麻醉的针刺点在翼下颌韧带中点外侧2～3mm处，此进针点周围正是颊神经分布的区域并接近颊神经干，所以可在下牙槽神经阻滞麻醉过程中，针尖退至肌层、黏膜下时注射麻醉药0.5～1ml，即能麻醉颊神经；亦可以下颌磨牙（牙合）面的水平线与下颌支前缘交界点的颊黏膜（大致在腮腺导管口下、后约1cm处）作为注射标志，进针后在黏膜下注射麻药0.5～1.5ml；还可以在要拔除磨牙的远中根颊侧黏膜转折处，行局部浸润麻醉。　　

亦可以下颌磨牙（牙合）面的水平线与下颌支前缘交界点的颊黏膜（大致在腮腺导管口下、后约1cm处）作为注射标志，进针后在黏膜下注射麻药0.5～1.5ml；还可以在要拔除磨牙的远中根颊侧黏膜转折处，行局部浸润麻醉。　　

麻醉区域及效果：同侧下颌第二前磨牙及磨牙颊侧牙龈、黏骨膜、颊部黏膜、颊肌和皮肤。局部可有肿胀、麻木感。　　

（三）各类牙拔除术的麻醉　　

1.上颌前牙拔除术的麻醉选择 　　

上颌中切牙、侧切牙拔除时多选用唇、腭侧局部浸润麻醉，也可选择眶下孔和切牙孔等阻滞麻醉。上颌尖牙拔除时，因上牙槽前神经与上牙槽中神经、鼻腭神经与腭前神经多在此交叉，故最好选择唇、腭侧局部浸润麻醉。　　

2.上颌前磨牙拔除术的麻醉　　

上颌前磨牙拔除时一般采用颊侧局部浸润麻醉，腭侧局部浸润或腭大孔麻醉。　　

3.上颌磨牙拔牙术的麻醉　　

上颌磨牙拔除主要选择上颌结节及腭大孔麻醉，但在上颌第一磨牙的近中颊根处，受上牙槽中神经支配，上牙槽后神经与上牙槽中神经有交叉，因此，拔除上颌第一磨牙时还应在其颊侧近中作浸润麻醉。　　

4.下颌前牙拔除术的麻醉　　

下颌前牙的拔除可选择下牙槽神经阻滞麻醉加舌神经阻滞麻醉，或唇、舌侧浸润麻醉。因两侧神经在中线有交叉，故下颌中切牙拔除应采用局部浸润麻醉。若采用下牙槽神经阻滞麻醉加舌神经阻滞麻醉，仍需要增加局部浸润麻醉。　　

5.下颌前磨牙、磨牙拔除术的麻醉 　　

下颌前磨牙、磨牙拔除术应同时使用下牙槽神经阻滞麻醉、舌神经阻滞麻醉和颊神经麻醉。　　

三、局部麻醉的并发症及其防治　　

（一）晕厥　　

临床表现：头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉搏快而弱、恶心、呼吸困难；重者甚至有短暂的意识丧失。　　

防治原则：做好术前检查及思想工作，消除紧张情绪，避免在空腹时进行手术。一旦发生晕厥，应立即停止注射，迅速放平座椅，置病员于头低位；松解衣领，保持呼吸通畅。　　

（二）过敏反应　　

过敏反应突出地表现在酯类局麻药，但并不多见。可分延迟反应和即刻反应，延迟反应常见血管神经性水肿，偶见荨麻疹、药疹、哮喘和过敏性紫癜；即刻反应是当用极少量药后，立即发生极严重的类似中毒症状，病员突然惊厥、昏迷、呼吸、心搏骤停而死亡。　　

防治原则：术前详细询问有无酯类局麻药如普鲁卡因过敏史，对酯类局麻药过敏及过敏体质的病员，均改用酰胺类药物，如利多卡因，并预先作皮肤过敏试验。　　

（三）中毒　　

临床上发生局麻药中毒，常因用药量或单位时间内注射药量过大，以及直接快速注入血管而造成。　　

中毒反应的表现可归纳为兴奋型与抑制型两类：兴奋型表现为烦躁不安、多话、颤抖、恶心、呕吐、气急、多汗、血压上升，严重者出现全身抽搐、缺氧、发绀；抑制型上述症状多不明显，迅速出现脉搏细弱、血压下降、神志不清，随即呼吸、心跳停止。　　

防治原则：用药前应了解局麻药毒性大小及一次最大用药量。

（四）血肿　　

注射针刺破血管所致，较常见于上牙槽后神经、眶下神经阻滞麻醉时。特别在刺伤静脉丛后，可发生组织内出血，在黏膜下或皮下出现紫红色瘀斑或肿块。数日后，血肿处颜色逐渐变浅呈黄绿色，并缓慢吸收消失。　　

防治原则：注射针尖不能粗钝及有倒钩。注射时不要反复穿刺以免增加穿破血管的机会。若局部已出现血肿，可立即压迫止血，并予冷敷；在出血停止之后，则改用热敷，促使血肿吸收消散。　　

（五）感染　　

注射针被污染，局部或麻药消毒不严，或注射针穿过感染灶，均可将感染带入深层组织，引起颞下、翼下颌间隙、咽旁间隙或口底间隙等感染。　　

防治原则：注射器械及注射区的消毒一定要严格；注射时防止注射针的污染和避免穿过或直接在炎症区注射。已发生感染者应按炎症的治疗原则处理。　　

（六）暂时性面瘫　　

一般多见于下牙槽神经口内阻滞麻醉时，由于注射针偏向外后不能触及骨面，或偏上越过乙状切迹，而致麻药注入腮腺内麻醉面神经而发生暂时性面瘫；也偶见于咀嚼肌神经注射过浅所致。这种情况待麻醉药作用消失后，神经功能即可恢复，故无需特殊处理。　　

（七）神经损伤　　

注射针穿刺或撕拉，或注入混有酒精的溶液，都能损伤神经，出现长时间的感觉异常、神经痛或麻木。临床上，多数神经损伤是暂时性、可逆性的病变，严重的神经损伤则恢复较慢，甚至有完全不能恢复者。可早期给予积极处理，促进神经功能的完全恢复。　　

（八）暂时性牙关紧闭　　

可发生于下牙槽神经口内阻滞麻醉时，但比较罕见。由于注射不准确，麻醉药注入翼内肌或咬肌内，使肌肉失去收缩与舒张的功能，并停滞于收缩状态，因而出现牙关紧闭。一般都是暂时性的。

来源:美国皓齿