牙列缺失

本单元内容也十分重要，是考试出题大户，分析历年真题，我们可以得出以下侧重知识点加以认真掌握：①无牙 的解剖标志及分区；②对于颌位关系的确定的方法；③戴牙后的问题及处理，需要掌握如何去解决；④掌握全口义齿的排牙原则。

熟悉牙列缺失后组织改变，全口义齿固位与稳定的因素，选磨调 的原则。

了解无牙颌修复前的准备于印模制取，了解全口义齿的试戴与初戴应注意的问题。

一、病因及影响

（一）牙列缺失的病因

龋病、牙周病，老年人生理退行性改变导致牙松动脱落，还有由全身疾病、外伤、不良修复体引起。

（二）牙列缺失后的组织改变

1．骨组织的改变（2005）

（1）牙周病与牙槽骨吸收：

初期牙槽骨明显吸收。牙槽嵴吸收速率在牙缺失后前3个月最快，6个月后吸收速率显著下降，拔牙后2年吸收速度趋于稳定在每年约0.5mm水平。

（2）骨质密度与牙槽嵴吸收：

上牙槽吸收方向是向上向内，而下牙槽吸收方向是向下前和向外。总的趋势看，上下颌前牙区吸收速率快，而后牙区、腭穹窿、上颌结节、下颌磨牙后垫改变最少。

2．软组织的改变　

唇颊沟与舌沟间隙变浅，唇颊部向内凹陷，上唇丰满度差，面部皱纹增多，鼻唇沟加深，口角下陷，面下1/3距离变短，面容显衰老状。黏膜变薄变平，舌体变大。

3．颞下颌关节的影响　

耳鸣，关节弹响等颞下颌关节紊乱症（2005）。

二、治疗设计和方法选择

（一）无牙颌的解剖标志（2004）

1．牙槽嵴　

上下颌牙槽嵴将整个口腔分为口腔前庭和口腔本部。

2．口腔前庭　

从前到后有以下解剖标志。

（1）唇系带：

全口义齿唇侧基托应形成相应切迹。

（2）颊系带：

亦要形成切迹。

（3）颧突：

基托边缘应做缓冲。

（4）上颌结节：

上颌义齿的颊侧翼缘应充满在此间隙（2005）。

（5）颊侧翼缘区（2003）：

外界是下颌骨外缘，内侧是牙槽嵴的颊侧斜坡，前缘是颊系带，后缘是磨牙后垫，基托可有较大范围伸展。

（6）远中颊角区：

受咀嚼肌限制，基托不能较多伸展（2003、2005）。

3．口腔本部

（1）切牙乳突：

义齿基托组织面应适当缓冲；上颌中切牙的参考标志，两个上颌中切牙交界线应以切牙乳突为准，上颌中切牙唇面置于切牙乳突中点前8～10mm，上颌两侧尖牙尖顶的连线通过切牙乳突中点前后1mm范围内。

（2）腭皱：

有辅助发音作用。

（3）上颌硬区：

基托组织面缓冲，防压痛、左右翘动或折裂。

（4）腭小凹：

上颌全口义齿后缘一般在腭小凹后2mm处（2003、2005）。

（5）颤动线：

前颤动线在硬软腭连接区（2005），约翼上颌切迹与腭小凹连线上，后颤动线在软腭腱膜和软腭肌连接区，前后颤动线之间作为上颌义齿后缘的封闭区，称后堤区。宽2～12mm，平均8.2mm，后堤区有3种类型，腭穹窿高的固位差，平坦的固位好。

（6）腭穹窿。

（7）翼上颌切迹：

上颌全口义齿两侧后缘的界限。

（8）舌系带：

基托应形成切迹。

（9）舌下腺：

此区义齿基托边缘不应过长。

（10）下颌隆突：

基托组织面应缓冲，过分突出应手术后再制作义齿。

（11）下颌舌骨嵴：

基托组织面缓冲，以免压痛。

（12）舌侧翼缘区：

下颌全口义齿固位重要部位，基托应伸长。

（13）牙后垫：

下颌全口义齿后缘应止于磨牙后垫的前1/3～1/2处。作为指导人工牙排列，下颌第一磨牙应与磨牙后垫的1/2等高。垂直看磨牙后垫决定下颌 平面位置；前后看，下颌第二磨牙位于磨牙后垫前缘；颊舌向看，下颌后牙舌尖位于由磨牙后垫颊面、舌面向前及下颌尖牙近中面形成一个三角形（2005）。

（二）无牙颌的分区

1．主承托区　

垂直于 力受力方向区域，包括：全部牙槽嵴顶、腭部穹窿区、颊棚区。

2．副承托区　

与 力受力方向成角度区域，包括：上下颌牙槽嵴顶的唇、颊和舌腭侧（不包括硬区）。

3．边缘封闭区　

义齿边缘接触的软组织部分，如黏膜皱襞、系带附丽部、上颌后堤区和下颌磨牙后垫。

4．缓冲区（2003、2005）　

无牙颌上的上颌隆突、颧突、上颌结节颊侧、切牙乳突、下颌隆突、下颌舌骨嵴以及牙槽嵴上的骨尖、骨棱等部位。

（三）全口义齿的固位和稳定

1．全口义齿固位原理

（1）吸附力：

指两种物体分子之间相互的吸引力，包括不同分子间的附着力和同分子间的内聚力。基托和黏膜之间接触面积越大，越密合；唾液黏稠度高，流动性小，吸附力也就越大。

（2）表面张力：

与义齿基托的覆盖面积、基托与黏膜的密合程度及唾液的黏稠度有直接关系。

（3）大气压力（2003、2004、2005）：

基托和黏膜间紧密结合，形成负压，基托边缘封闭越好，则大气压力的作用越强，义齿固位力也越大。

2．影响全口义齿固位的有关因素

（1）颌骨的解剖形态：

颌弓宽大、牙槽嵴高而宽，腭穹窿高而深，系带附丽距牙槽嵴顶远，则基托面积大，固位好。牙槽突如上颌结节颊侧、下颌舌翼区等部位的倒凹也有利于义齿固位。

（2）黏膜的性质：

黏膜厚度适宜，有一定弹性和韧性，利于义齿固位。

（3）基托的边缘：

上颌，基托唇、颊侧边缘应伸到唇、颊沟；唇、颊系带基托边缘应作切迹；基托边缘延伸到上颌结节颊间隙内；基托后缘应止于硬软腭交界处的软腭上并形成后堤；义齿后缘两侧应伸展到翼上颌切迹。下颌，基托唇、颊侧边缘应伸到唇、颊沟，舌侧边缘伸到口底；唇、颊、舌系带处边缘作切迹；基托后缘止于磨牙后垫前1/3～1/2处；义齿基托边缘应圆钝与黏膜皱襞紧密接触。

（4）唾液的质和量：

唾液的黏稠度高，流动性小，可加强义齿的固位。

3．影响全口义齿稳定的有关因素　

①良好的 关系；

②合理的排牙；

③理想的基托磨光面形态。

（四）单颌全口义齿

1．修复特点

（1）无牙颌的颌弓变化与对颌牙弓不协调。

（2）自然牙列的 曲线很少符合全口义齿平衡 的要求。

（3）天然牙和无牙颌的负荷能力相差较大。

（4）患者保留对颌牙列容易保持原有咀嚼习惯。

2．修复原则

（1）尽可能改善对颌牙的 曲线。

（2）排牙时，要优先考虑单颌全口义齿的固位和稳定。

（3）减小 力，要尽量扩大基托面积，根据情况，人工牙减数减径。

（4）基托需要采用增加强度的措施。

3．修复方法

（1）上颌半口义齿：

①调 ；

②取功能性印模；

③排牙（可将上颌前部 平面适当上提）；

④上颌基托要采取增加强度的措施（如增加金属网）。

（2）下颌半口义齿：

①调磨上颌个别过长牙，尖锐牙尖及锐利边缘，减小侧向 力；

②取良好功能性印模；

③排列人工牙使 力集中在牙槽嵴上；

④形成良好的磨光面外形，以利于下颌半口义齿的稳定。

三、治疗步骤

（一）无牙颌的口腔检查和修复前准备

1．病史采集

（1）主观要求：

患者希望义齿达到的效果，对义齿修复的过程、价格、效果的理解。

（2）既往牙科治疗情况：

缺牙原因、缺牙时间长短、口腔修复历史、既往义齿使用情况。

（3）年龄和全身健康情况：

年龄大影响骨和组织愈合，影响适应能力，全身疾病影响大。

（4）性格和精神心理情况：

影响义齿适应和满意。

2．口颌系统的检查

（1）颌面部是否对称，唇丰满度，面部比例是否协调，颞下颌关节及下颌运动是否正常。

（2）牙槽嵴吸收的稳定程度。

（3）颌弓的形状和大小，颌间距离的大小。

（4）上下牙弓的位置关系，包括水平关系和垂直关系。

（5）口腔软组织的检查：上下唇系带的位置，肌肉及系带的附着点，舌体的大小。

（6）腭穹窿的形状。

（7）对旧义齿的检查。

3．修复前的外科处理

（1）骨组织修整：

去除尖锐的骨尖、骨突和骨嵴，以对固位稳定有帮助，义齿戴用舒适为保存原则。上颌结节，两侧均突出，可选择结节较大一侧外科修整。下颌隆突，过大形成大倒凹应外科修整。

（2）软组织修整：

唇、颊沟加深，增强固位。唇、颊系带成形。增生的黏膜组织修整。

（3）松软牙槽骨。采用个别托盘，制取精确印模。

4．全口义齿与种植全口义齿　

选择种植全口义齿要考虑患者的要求，患者的口腔条件及患者的全身情况。

（二）全口义齿的印模和模型

1．全口义齿印模（2003）的分类

（1）根据取印模的次数，可分为一次印模法和二次印模法。

（2）根据取印模时患者张口或闭口，可分为开口式印模和闭口式印模。

（3）根据取印模时是否对黏膜造成压力，分为黏膜静止式印模和黏膜运动式印模。

2．取印模的方法（2005）

（1）取印模前的准备：

调整椅位，选择托盘，调拌印模材。

（2）取初印模：

肌功能整塑。

（3）制作个别托盘，用室温固化塑料，边缘比预先功能边缘短1～2mm，唇、颊、舌系带留出足够空间，后堤区放在软腭处超过颤动线2～3mm（2001），下颌还要包括磨牙后垫和颌舌骨线。

（4）边缘整塑。

上颌一般分段进行，即唇侧区、左右颊侧区和后堤区，下颌还要舌侧修整，分为舌前部、左右侧三区进行。

（5）取终印模。

3．印模的要求　

①组织受压均匀；

②适当扩大印模面积；

③采取功能性印模；

④保持稳定的位置。

4．模型　

模型边缘厚度以3～5mm为宜，模型后缘应在腭小凹后不少于2mm，下颌模型在磨牙后垫自其前缘起不少于10mm。模型可采用围模灌注法和一般灌注法。

（三）全口义齿颌位关系的确定及上 架

用 托来确定并记录面下1/3的高度和两侧髁突在下颌关节凹生理后位时的上下颌位置关系。以便在这个位置上用全口义齿来重建无牙 病人的正中 关系。 托是由 堤和基托组成。

1．确定垂直距离的方法（2004）

（1）利用息止颌位垂直距离减去息止 间隙（2001），一般测量息止颌位时鼻底至颏底的距离减去2～3mm，可作为垂直距离的数据。

（2）瞳孔至口裂的距离等于垂直距离的方法，要求两眼平视测量。

（3）面部外形观察法：

咬合为正中 位时，上下唇呈自然接触闭合，口裂约呈平直状，口角不下垂，鼻唇沟和颏唇沟的深度，面部下1/3与面部的比例协调。

2．垂直距离恢复不正确的影响

（1）垂直距离恢复得过大：

上下唇不能闭合，颏唇沟变浅，肌肉张力增加，进食和说话出现后牙相撞声，义齿容易脱位，久而久之会加速牙槽嵴的吸收。

（2）垂直距离恢复得过小：

面部下1/3距离减小，口角下垂，鼻唇沟变浅，颏部前突，咀嚼紧张度减低，咀嚼时用力较大（2001、2003、2004、2005）。

3．确定水平颌位关系方法　

①哥特式弓描记法（2003、2004、2005）；

②直接咬合法，可以采用卷舌后舔法、吞咽咬合法和后牙咬合法；

③肌监控仪法。

4．确定垂直距离和正中关系位记录的操作步骤（2005）

（1）上颌 托的制作：

基托的制作，厚度大约2mm。 堤的制作，要求 平面前部在上唇下缘以下露出约2mm，与瞳孔连线平行，后部侧面观与鼻翼耳屏线平行。唇面要衬托出上唇，使上唇丰满而自然，然后修整 平面的宽度，前牙区约6mm，后牙区8～10mm。在 平面上相当于后牙处，左右侧分别削出前后两条不平行的沟，深约3mm，以便做上下 堤咬合时的标记，上颌 托后部的中线处固定一个直径约5mm蜡球。

（2）下颌 托的制作及正中关系记录：

患者放松端坐，将上 堤戴入口中，烤软的蜡条放于下颌托上，趁软放入口中，引导下颌后退咬合在适合垂直距离，即告完成。

（3）核对颌位记录

①检查垂直距离是否合适，发M音检查下颌息止 位，发S音确定最小发音间隙。

②检查正中关系是否合适，咬合时两侧髁突向后撞击力是否等量，两侧颞肌是否等量收缩（2003、2005）。

③检查 平面是否合适，两侧等高，后牙区应等于或略低于舌背表面和舌侧缘处。 平面的远中延长线应约等于磨牙后垫1/2处的高度。

（4）在 堤唇面画标志线：

中线、口角（2003）、唇高线（2003、2005）和唇低线。

（四）全口义齿人工牙的选择和排列

排牙的基本目的：

达到咀嚼和发音的功能要求，恢复患者有个体特征的尽可能自然的外观，保存剩余组织结构。

1．选牙

（1）质地：

塑料牙、瓷牙。

（2）形态、色泽和大小。

①前牙：

两侧口角线之间 堤唇面弧度为上前牙的总宽度。参照唇高线至 平面的距离为上中切牙切2/3的高度。下唇线至 平面的距离确定下中切牙1/2的高度。形态与患者面部形态协调一致。颜色参考患者的皮肤颜色，性别和年龄。

②后牙：

后牙颜色与前牙协调一致。后牙 面形态根据牙槽嵴宽窄和高低进行选择：解剖式牙尖，半解剖式牙尖和非解剖式牙尖（2004）。

2．排牙原则

（1）美观原则（2005）

牙列弧度要与颌弓型一致。

上前牙的位置要衬托出上唇丰满度。

上前牙唇面至切牙乳突中点一般8～10mm；年轻人上尖牙顶连线通过切牙乳突中点，老年人上尖牙连线与切牙乳突后缘平齐；上尖牙唇面通常与腭皱侧面相距10.5mm±1mm；上前牙切缘在唇下露出2mm，年老者露出少。

牙排列要体现患者个性。一般浅覆 和浅覆盖，切导与 平面的交角接近15°为宜（2003）。

（2）组织保健原则：

人工牙排列在中性区，不妨碍舌、唇、颊肌活动；平面平分颌间距离，高度位于舌侧外缘最突出处或略低；后牙功能尖要尽量排在牙槽嵴顶上；具有平衡 ； 力尽可能垂直传导到牙槽嵴上。

（3）咀嚼功能原则：

人工后牙要有最广泛的接触，尖窝关系稳定（2001）。

3．排牙的具体方法（2003、2005）

（1）前牙注意（2005）：

①患者口内调整合适同意后排牙，体现个性特征；

②上颌前突、下颌后缩患者加大覆盖；

③下颌前突、上颌后缩患者尽量排正常 或对刃；

④切导斜度为15°为宜；

⑤下前牙排列可排好上前牙后进行。上颌中切牙切端和尖牙牙尖与 平面接触，上颌侧切牙离 平面1mm，下颌前牙高出 平面1mm。

（2）后牙注意：

①功能尖（下第一前磨牙颊尖，上第二前磨牙舌尖，上磨牙近中舌尖）需排在牙槽嵴连线上；

②任何方向水平运动，所有非功能尖不能有咬合干扰；

③牙槽嵴良好，上下颌关系正常，后牙排列应对称；

④后牙与 平面接触的牙尖有：上颌第一前磨牙颊尖、上颌第二前磨牙颊舌尖、上颌第一磨牙近中舌尖；

⑤上颌第二前磨牙近远中和颊舌向都直立。

（五）全口义齿的初戴

1．义齿就位：组织面有无小瘤及过大的倒凹。

2．检查义齿的平稳度：有无翘动及原因。

3．检查基托：边缘伸展，磨光面外形。

4．检查 位关系：下颌后退，下颌偏斜，前牙开 。

5．检查 关系：正中、前伸、侧方有无早接触或干扰 。

6．检查有无疼痛。

7．选磨（2005、2006、2007、2009）。

（1）选磨正中 早接触（2003）：

选磨早接触支持尖（上后牙舌尖和下后牙的颊尖）相对应的近远中边缘嵴和中央窝。

（2）选磨侧方 的 干扰：

工作侧：上后牙颊尖的舌斜面和下后牙舌尖的颊斜面。平衡侧：上后牙舌尖的颊斜面和下后牙颊尖的舌斜面。原则：单颌少量多次，消除尖牙干扰。

（3）选磨前伸 的 干扰。前牙叩齿，前牙接触后牙不接触：选磨下前牙唇斜面为主；前牙叩齿，后牙接触前牙不接触：选磨上后牙颊尖远中斜面或下后牙颊尖的近中斜面，达到前后牙三点接触为止。

（4）修整。

8．给患者戴牙指导：

①增强使用义齿的信心；

②纠正不良的咬合习惯；

③进食问题；

④保护口腔组织健康；

⑤义齿的保护。

四、修复体戴入后的问题及处理

（一）全口义齿初戴后可能出现的问题和处理

1．疼痛（2001、2004、2005）

（1）组织面局部缓冲不足，相应部位缓冲处理。

（2）基托边缘伸展过长过锐，系带处未切迹，基托边缘处理。

（3）咬合早接触或干扰 问题，选磨调 。

（4）义齿不稳定：正中 位关系不正确，由早接触点引起；人工牙排列位置不正确；侧方 牙间有干扰；连续性压痛可能是 关系错误。针对不同病因做相应处理。

（5）垂直距离过高，重新排牙降低垂直距离。

2．固位不良（2004、2005、2006、2007、2008、2009）

（1）休息状态脱落，可能基托组织面部密合，边缘伸展不够，边缘封闭不好引起。重衬或重做。

（2）张口说话打呵欠脱落，可能基托边缘过长，边缘缓冲不够影响系带活动，人工牙排列位置不当。修整边缘，排牙不当应重做。

（3）咀嚼食物脱落，可能 不平衡，牙尖有干扰。选磨调 。

3．发音障碍（2004、2005）　

人工牙排列太靠舌侧，后部牙弓狭窄，舌活动受限：重新排牙，修改下颌舌侧基托。上颌腭侧基托前部腭面太光滑：磨光面加腭皱。

4．恶心　

上颌义齿后缘伸展过长引起则磨短；上下前牙尖接触而后牙未接触，义齿后端翘动引起则调 ；后缘基托过厚挤压舌引起可磨薄。

5．咬颊、咬舌　

后牙缺失时间长，两颊向内凹陷，舌体变大造成，可观察，必要加厚颊侧基托。后牙排列超 过小，解决咬颊可磨改上后牙颊尖舌斜面和下后牙颊尖颊斜面；解决咬舌磨改上后牙舌尖舌斜面和下后牙舌尖颊斜面。颊部软组织被基托夹住，可将基托磨薄，增加上下基托间空隙。

6．咀嚼功能不好（2001）　

上下牙接触面积小，可增加接触面积，形成尖凹解剖外形和食物排出道；垂直距离不够，需增加义齿高度，则需重新排牙。

7．心理因素的影响　

医生仔细检查义齿，耐心解释；患者积极使用，耐心适应。

（二）全口义齿的修理和重衬

1．基托折裂和折断（2001）的修理

（1）原因

①不慎将义齿掉到地上造成唇侧或颊侧基托折断。

②由于 力不平衡造成义齿折断。两侧后牙排在牙槽嵴顶外侧，咬合时以牙槽嵴为支点或上颌硬区为支点，造成义齿纵裂。

③前伸 、侧方 不平衡，牙尖早接触造成基托折断或折裂。由于牙槽嵴吸收，基托组织面与组织间不密合，义齿有翘动而折裂。

（2）修理方法

①唇、颊侧基托折断的修理：

先粘固，灌注模型，然后两边磨去一部分，义齿在模型上修理。

②上下颌义齿折断的修理：

同上，但需要磨除后装盒，包埋完成。

2．人工牙折断或折裂　

人工牙是塑料牙，可将人工牙及舌侧基托磨除，保留唇侧龈部基托；瓷牙可在断牙周围加热，塑料变软后将牙撬出。修补牙过多，得排牙，按常规方法修复。

3．全口义齿重衬（2004）

（1）直接法重衬：

义齿刷洗干净，组织面均匀磨去1mm，磨光面及牙面涂凡士林，组织面及周缘涂单体，口腔组织面涂液体石蜡，将调和好的室温固化塑料（黏丝期）放置在义齿组织面上，戴入义齿，引导患者各种 位并做功能性运动，自凝塑料变硬时，义齿从口内取出，去掉表面多余塑料，浸泡温水中3～5min，边缘及表面磨光，戴入患者口内检查固位、稳定及咬合。

（2）间接法重衬：

适用义齿基托边缘短，组织面和组织之间不吻合而重衬的面积较大，患者对自凝塑料过敏者。

（3）自凝软衬材料重衬：

材料无刺激性，具有弹性柔软性，适用于刃状牙槽嵴和黏膜较薄的无牙颌患者。不宜抛光，材料易老化。

来源：口腔医学生