作者：梁敏璐    南方医科大学口腔医院（广东省口腔医院）牙体牙髓科

一般信息：患者，女，16岁

主诉：右下后牙自发痛伴牙龈肿痛1月余

现病史：右下后牙自发痛伴牙龈肿痛1月余，有咬合痛，无明显冷热刺激痛、夜间痛及放散痛病史。

既往史：否认系统病史，无药物过敏史。

检查：46牙合面牙色充填物，叩+，松I度，探及颊舌侧根分叉处牙周袋深及根尖区，颊侧牙龈略肿胀。

图1 初诊X片示根尖周及根分叉大范围低密度影像

诊断：46牙髓牙周联合病变（牙髓源性）

治疗计划：根管治疗术

图2 根管治疗术后即刻X线片

图3 根管治疗术后4个月

图4 根管治疗术后17个月：根分叉和根尖低密度影基本消失

图5 根管治疗术后17个月复查口内照：46远中边缘嵴少许折裂

图6 嵌体预备后

图7 嵌体粘接后

图8  嵌体修复后3个月复查

图9  根管治疗术后20个月（嵌体修复后3个月）复查

讨论

1.牙周组织与牙髓组织之间存在广泛的交通，如：副根管、侧枝根管、根尖孔等，使得牙髓疾病和牙周疾病的发展过程中相互影响（图10，来源COHEN’S Pathways of the Pulp Chapter 25）。牙髓组织来源引起牙周组织的损伤往往包括了牙周膜、牙槽骨、牙骨质的损失，有时也可以引起牙本质的吸收。

2.本病例为牙髓组织来源引起龈缘、根分叉至根尖周区域贯通性的牙周组织损伤，在本病例的治疗中，主要针对牙髓疾患行根管治疗，牙周治疗仅在初次治疗时行牙周的简单处理，结果表明：完善的根管治疗即获得了良好的牙髓炎症控制与牙周组织的愈合。

3.治疗体会：对于牙髓牙周联合病变的患牙，病因的判断对预后至关重要。本病例46龋源性的牙髓感染为首发因素，牙周组织破坏为继发损害（图10 左：Primary Endodontic Lesions with Secondary Periodontal Involvement），有学者称之为牙髓牙周联合病变，预后相对较好；牙周感染继发牙髓病变（图10 中：Primary Periodontal Lesions with Secondary Endodontic Involvement）则称为牙周牙髓联合病变和真性牙周牙髓联合病变（图10 右：True Combined Lesions ）预后相对差一些。此外，患者的年龄也会对预后产生较大的影响，年龄越轻，其组织修复与愈合能力越强。

图10 牙周组织与牙髓组织之间存在广泛的交通

（左：原发性牙髓来源感染；中：原发性牙周来源感染；右：真正的牙周牙髓联合病变）

来源：梁敏璐 省口牙体牙髓科