牙周美学治疗--目前结缔组织移植的方法
¤¤前文描述了结缔组织移植的几种方法，但是现在我们要谈一下目前最常用的治疗方法。手术治疗之前，所有患者都要先接受牙周刮治、根面平整和预防性治疗。患者进行全口根尖片和牙合翼片的X线检查，以评估邻面牙槽骨水平，并确定龈退缩缺损患牙的牙龈退缩分类。只有符合MilleⅠ类、Ⅱ类和Ⅲ类缺损的患牙可以进行牙周整形手术。
¤¤常用的“信封”式瓣，即翻起颊侧组织和牙间乳头，冠向提升组织瓣，不从腭侧取移植组织。该方法仅适用于牙龈边缘较厚的情况或角化龈宽度最少达3mm的情况（Zuchelli and De Sanctis，2000）。在其他临床情况下，进行根面覆盖治疗牙龈退缩或进行组织增量时，需合并腭侧结缔组织瓣移植或使用同种异体膜，将其埋入冠向复位瓣下或隧道瓣下。
结缔组织移植、隧道瓣和龈退缩位点根面覆盖
¤¤这类复杂的膜龈手术用于同时处理多个根面Ⅰ类/使Ⅱ类牙龈退缩（图5.11a~m）。
图5.11 （a）患者休息放松状态下的嘴唇——上下唇不能完全闭合。（b）右上尖牙和侧切牙呈Ⅰ类牙龈退缩。（c）左上颌尖牙和侧切牙呈Ⅱ类牙龈退缩。（d）先用圆形眼科刀片开始做沟内切口。（e）使用探针在袋内垂直探查贯通隧道，越过膜龈联合。（f）使用探针在隧道内横向探查贯通，保留龈乳头尖端附着于骨面。（g）从腭部取结缔组织移植物，使用丝线牵引，将厚度和大小足够的结缔组织瓣插入隧道内。（h）通过悬吊缝合将组织瓣冠向复位，稳定结缔组织瓣。（i）术后6个月，上颌右侧观。（j）上颌左侧观，可见牙龈厚度以及色泽的协调性均得到改善。（k）术后6个月正面观，牙敏感症状消失。（l）术后1年的全口影像，显示双侧的牙龈退缩均被完全覆盖，牙龈边缘增厚且稳定，与釉牙骨质界轮廓一致，也与左侧中切牙釉质缺损轮廓一致。（m）患者崭新的笑容，可见侧切牙及尖牙的龈缘无退缩。
¤¤这一术式有着显著的优点，同时也存在不足和缺陷（表5.2）。
表5.2 结缔组织移植（CTG）膜龈手术的优缺点
¤¤使用圆形刀片或#15c刀片做沟内切口。使用微型骨膜分离器翻全厚黏骨膜瓣，直至牙槽骨嵴顶根方3mm处，就像翻起信封。之后，在膜龈联合处剥离为半厚瓣。剥离半厚瓣时，使用#15刀片或微型骨膜分离器，紧贴骨膜轮廓，以免损伤肌肉纤维。将切口向近远中向延伸，不做垂直减张切口。同时向根方延伸切口，以获得组织瓣的足够活动度，并且将组织瓣向冠向无张力复位。分离半厚瓣时必须小心，在越过膜龈联合处形成深隧道——小心勿使牙槽嵴黏膜穿孔，而且保持牙间乳头顶端与邻面接触点以下牙面的接触。
¤¤彻底进行牙根的根面平整，使用手工刮治器去除污染的牙骨质，之后使用细金刚砂车针根据需要平整根面突起。再使用喷砂处理完成根面预备
¤¤结缔组织移植通常在牙龈缺损同侧的腭部取得。为了最大限度减少出血并减轻术后不适，做一刀切口，而不是两刀水平切口加两刀垂直切口。移植组织瓣应当尽可能厚，但是当腭瓣厚度达1.25mm时，腭侧坏死的风险将降低。
¤¤使用4-0丝线或VicrylTM缝线和缝针，将移植结缔组织从“隧道”远中方向轻轻地插入各个龈乳头下方，小心向根方及侧方推进隧道内。使用5-0 VicrylTM缝线固定结缔组织移植物，并将组织瓣冠向复位，做悬吊缝合，在腭侧打结。需要强调的是组织瓣必须完全覆盖结缔组织移植物，避免移植物冠方部分暴露，避免瓣的血供受到影响而导致并发症的发生。
¤¤但是，Han等（2008）的研究显示，如果有意识地暴露小面积的结缔组织移植物，也能成功获得根面覆盖，同时可以提高角化龈宽度的增加量；然而，如果组织瓣能够完全覆盖结缔组织移植物，则获得的根面覆盖更大。但是，长期疗效的差异并不具有统计学显著性。
¤¤术后给予患者布洛芬、阿莫西林和氯己定凝胶。愈合通常十分顺利，但是有些患者也可能在术后几天出现水肿。尽可能预防术后水肿是十分重要的，因为临床经验告诉我们，水肿会影响移植物的稳定性，并且导致缝线撕裂龈乳头，而使组织瓣向根方脱位。所以我们建议术前和术后给予患者皮质类固醇类药物。
¤¤患者术后每周复诊，以评估愈合情况和菌斑控制情况。术后2周才可以拆线。术后4周，指导患者在治疗侧使用软毛牙刷和旋转刷牙法，以轻柔的方式恢复机械清洁。术后最初4周，每周复诊进行洁治和口腔卫生指导等专业菌斑控制。术后3个月和6个月复诊时进行洁治。经过术后6周至3个月的愈合，牙龈通常可呈现健康的外形。牙龈边缘变厚，抵御创伤能力增强。对空气和冷刺激敏感的症状消失，牙龈探诊深度减少至2mm或更小。大约6个月后，组织成熟，获得光滑的外形。此时如果残留任何不规则外形，可进行牙龈成形术修整。
¤¤对牙龈退缩缺损进行根面覆盖治疗，其覆盖程度以及预期效果取决于手术位点余留的血供质量情况。隧道瓣和“信封样”瓣技术无须做垂直向减张切口，有利于最大程度保留血供。而且，当邻牙出现退缩，累及美学区的重要结构龈乳头时，隧道瓣技术是保护龈乳头高度的有效方法。这种组织瓣的设计，结合半厚瓣分离技术，为龈瓣所放置的去表皮结缔组织移植物或胶原基质类移植物提供了最理想的龈下血管化环境。
结缔组织移植、隧道瓣技术以及牙槽嵴增量
¤¤此项手术的目的是通过多阶段的埋入式结缔组织移植方式，结合隧道瓣和牙槽嵴软组织增量的方法，从而解决牙龈退缩问题。而牙龈退缩可能伴有/不伴有邻近牙槽嵴垂直向和水平向的形态缺损（图5.12a~g）。
图5.12 （a）右上尖牙到左上中切牙固定桥修复，桥体的根方带粉红色牙龈饰瓷。（b）根方隧道内进行结缔组织移植，牙槽嵴软组织向冠方复位。（c）首次手术完成后戴入新的改良临时桥。（d）牙槽嵴顶埋入结缔组织移植瓣。（e）使用临时桥，减少手术次数，对桥体位点进行成形，并形成新的牙龈乳头。（f）最终全瓷修复体的根面观。（g）新的4单位全瓷固定桥，带两个突起式桥体，具有良好的红色美学和白色美学效果。
¤¤治疗的第一步：在膜龈联合下方做一切口，并且在缺牙牙槽嵴邻近牙做沟内切口，游离所有唇颊侧软组织，使之底部形成“隧道”。该“隧道”有利于所有唇侧冠方和牙槽嵴顶组织游离的冠向复位。
¤¤从患者腭部取结缔组织移植物，沿根-冠方向插入“隧道”内，然后将所有组织向冠方复位，覆盖邻牙牙龈退缩区域，并使牙槽嵴向冠方复位。愈合8周后，在牙槽嵴的颊侧和腭侧间再进行结缔组织移植，其目的在于增加牙槽嵴长度和宽度，从而修复治疗前的牙槽嵴缺损。愈合2个月后，使用金刚砂球钻对愈合后的牙槽嵴进行重新塑形，然后戴入临时修复桥，以桥体底部凸面塑造牙龈波浪形态，并重新形成牙间龈乳头。6~8周后戴入桥体底部突起的最终全瓷修复体。
讨论
¤¤很多临床医生觉得结缔组织移植术十分复杂，因为其适应证的把握和操作对于医生的要求很高。近年来，随着技术的改进和更新，结缔组织移植术的适应证把握和操作趋于简化。例如，取瓣只需做一刀切口；不需要分离上皮层或做减张切口。移植组织的厚度较原推荐厚度（1~2mm）更薄，以提高受区对移植物的相容性，以及获得更自然更良好的美学效果和避免腭部组织瓣的坏死。
¤¤附着角化龈的余留高度可能并不影响根面覆盖效果。但是，半厚瓣的分离必须使组织瓣获得更多的活动度，从而使得组织瓣能够冠向复位覆盖移植物，并且能够无张力缝合。这能够减少术后不适并提高美学效果。软组织移植后会出现“附着爬行”的现象。术后1年内，龈缘可向冠向迁移1mm，在18个月可达2.5mm。
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