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正畸保持阶段知情同意书

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人气:-发表时间:2017-09-11 14:02【

正畸保持阶段知情同意书

 

患者姓名 :________   性别:______    年龄:____   联系方式:_____________    

诊断:______________

 医生已告知我经过主动期治疗,达到了预期的治疗效果,可以考虑拆除矫治装置。本人对治疗效果无异议,同意拆除矫治器。 

 医生已告知我错颌畸形矫治后,牙和颌骨都有退回到原始位置的趋势,正畸临床上称之为复发。为了巩固牙颌畸形矫治完成后的疗效,还需患者自身佩戴保持器来预防错颌畸形的复发,并需按医嘱复诊。 


潜在风险和对策: 

医生告知我如下可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体风险与处置方式根据不同病人的情况有所不同,医生告知我可与我的医生讨论有关治疗的具体内容。 

1   配戴保持器的最初六个月内,需严格全天戴用保持器(吃饭、刷牙除外),戴用六个月后需复诊,复诊时务必将保持器带来。然后,可酌情减少戴用时间,隔日或夜间戴用,直至牙齿基本稳定。一般保持期大约1.52年。 

2   不戴保持器时将其浸泡在常温的清水中以防变形。每天用牙刷彻底清洁保持器,请不要用热水、酒精或其他药品来进行消毒。 

3   进食前请取下保持器。在外进餐时,请将其放在盒子内妥善保管,谨防丢失。请尽量避免保持器热水或放在有热源处。 

4   戴用开始,偶有轻微的不适感,不必担心,坚持戴用后可以很快适应。如果佩戴保持器出现持续疼痛不适,请及时与医生联系,不可自行调整。 

5   保持器质脆,要小心保护,若是遗失或损坏,请当日立即与医生联系,重做保持器需要收取费用。 

6   由于先天遗传因素或后天环境因素造成的骨性错颌畸形患者,在生长期接受正畸治疗后,由于颌骨的持续生长,颌位关系的改变造成错颌畸形的复发,需要成年后进一步接受正畸治疗,费用由患者承担。本人对此表示理解。 

7   牙周病患者,由于牙槽骨的过度吸收而增长了保持的难度,需要长期保持甚至终身保持。 

8   口周肌功能不平衡是导致错颌畸形形成的重要原因之一。加强咀嚼肌、颜面肌和舌肌的功能训练,恢复正常的肌功能平衡,对保持治疗后牙齿位置和咬合关系非常重要,可达到防止复发的目的。坚持不好则对保持效果有影响。 

9   如存在吮指、咬唇、吐舌等不良习惯的患者,对治疗后的保持产生极大的影响,导致复发。患者应彻底纠正口腔不良习惯,使矫治效果达到长期稳定。 

10   阻生的第三磨牙对矫治的保持产生极大的影响,应在其萌出之前定期复诊观察,并及早拔除。如不拔除可能造成牙列拥挤和颌位关系的改变。 

11   如未能按照上述要求正确戴用保持器,不按医生要求复诊致矫治复发,需再次进行固定矫治者,费用由患方支付。本人对此表示理解并同意负担相应的费用。 患者知情选择 

我已被告知并知晓正畸矫治后保持期注意事项和复发风险及对策,同意上述要求认真佩戴保持器和按医嘱复查,并交纳相应诊治费用。

 

患者签字:                           

医生签字:

患者家属(或患者委托代理人)签名:

与患者关系:

签名日期:           


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