【专家笔谈】经典方丝弓定向力矫治系统的精髓及临床应用
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扫一扫! 人气：-发表时间：2015-12-24 11:08【大
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现代正畸技术和材料层出不穷，但经典方丝弓定向力矫治技术仍是当今矫治严重错HE畸形最基本、有效的方法，其经典理论和临床技术历久弥新，是现代口腔矫治技术的基础。自Angle医师发明方丝弓矫治器以来，他的学生Tweed医师在执业最初5年，严格遵循非减数原则；然而由于回访到患者矫治后欠佳的面形以及不稳定的牙弓，他对这些患者进行减数再治疗后发现，下颌切牙直立于下牙槽基骨的患者常拥有平衡、和谐的面下1/3侧貌，由此得出部分正畸患者必须进行合理的减数治疗。为了内收前牙关闭间隙，Tweed医师建立了支抗预备和控制牙齿移动的方法，得到了完美的矫治结果。Merrifield医师将Tweed矫治理念进一步发展和完善，形成了经典方丝弓定向力矫治系统，其核心内容主要由个性化诊断系统和定向力矫治技术两大部分构成。Merrifield医师建立了一个完善的诊断系统，解决临床减数与否以及减数牙位的问题，以对患者进行个性化诊断并设计治疗计划，其诊断系统基于以下几个基本概念和原则：①正畸治疗应充分认识牙列容积的概念，牙列在口腔三维空间内矢状向、冠状向及垂直向的大小是有限的。若颌面部肌肉功能正常，则牙列在三维空间内均不应扩张。②面下1/3的大小及治疗是面部协调和美观的关键。③充分
理解骨骼类型：正畸诊断和治疗必须与生长发育协调；对于异常的生长型，须采取必要的措施进行调整或补偿。因此，个性化诊断时需从以下5个方面进行综合分析，即面部美观、骨骼类型、牙量与骨量不调、矢状向关系不调和生长发育。首先需对患者正侧貌进行整体评估，对面形理想的患者，治疗时应维持。侧貌受3方面因素影响：①牙齿位置，上切牙位置直接影响唇的位置：上下唇均由上切牙支撑，且上下切牙位置密切相关，牙齿位置直接影响唇的突度，进而影响面形。②骨骼结构，正畸医师应意识到骨骼结构的异常也是面部失衡的重要因素，一定程度的骨骼结构异常可通过改变牙齿位置代偿。对于下颌平面角（FMA）为高角的患者，可通过更多地直立下切牙代偿骨骼异常，改善面形。而对于下颌平面角为低角的患者，下切牙则可维持在原来相对唇倾的位置。因此，下颌平面角、后面高（PFH）、前面高（AFH）及PFH/AFH等骨骼结构垂直向测量项目在个性化诊断系统中十分重要。③软组织厚度，在和谐的面形中，唇厚度与颏厚度常一致；若颏厚度不足，则需进一步直立下切牙代偿。充分分析牙齿位置、骨骼结构以及软组织情况，可帮助正畸医师获得更多的关于面部美观的信息，有助于判断是否可通过牙齿代偿改善面形。分析侧貌形态时通过Z线（侧貌线）可客观判断面部突度。Z线为连接颏部和唇部最突点的连线，其与眶耳平面所形成的后下角为Z角。正常的Z角为70°～80°，理想值为75°～78°。作为FMIA角的外在表现，Z角在评价软组织侧貌时敏感性高，是下颌平面角、FMIA角和软组织厚度3个指标的综合体现。骨骼结构分析应从以下几方面进行：①下颌平面角，下颌平面角是颅颌面骨骼分析中重要的测量项目，其可同时反映面下1/3的垂直向和矢状向生长，正常范围为22°～28°。PFH、AFH及PFH/AFH则是面下1/3垂直高度更直接的测量指标。高角患者需要牙齿更大程度的舌向直立代偿，治疗难度也较大。②SNA角、SNB角、ANB角反映了上下颌骨相对于颅底及其矢状向位置，而AO-BO距（Wits值）在代表上下颌骨矢状向相对位置方面，比ANB角更敏感。除面部和骨骼因素外，牙量与骨量不调也需认真考量。口腔三维空间内牙列的大小是有限的，即牙列的前部、后部、侧方和垂直界限。在牙列三维空间的框架内分别测量矫治前、中、后段所需的间隙，包括拥挤量及直立切牙改善面形所需的间隙。上下颌牙列矢状向关系不调主要涉及磨牙关系不调，矫正Ⅱ类或Ⅲ类磨牙关系均需间隙。测量方法为上颌第一前磨牙颊尖至下颌第一、第二前磨牙邻接隙间距离。生长发育也是诊断中需考虑的因素。青少年下颌升支因生长向后改建，从而增加间隙。男性16岁和女性14岁前，每年可增加3 mm的间隙，之后则基本无增加可能。以上颅面形态分析和全牙列间隙分析共同构成了个性化诊断系统。临床上，根据Z角判断侧貌，决定是否需通过内收直立下切牙改变FMIA角来改变患者侧貌，再根据颅面垂直向（高角或低角）和软组织形态决定如何改变患者侧貌：当下颌平面角正常时，FMIA角应为68°；当下颌平面角>28°时，下前牙则应更直立代偿，FMIA角为65°。颏部软组织厚度不够时下切牙也应适度代偿直立。FMIA角每增大1°，则需要0.8 mm的间隙。而颅面骨骼矢状向是否正常（SNA角、SNB角、ANB角、Wits值）决定是否需对治疗目标进行一定程度的妥协，减少下切牙的移动量。根据以上项目结合全牙列间隙分析、磨牙关系、患者生长发育潜力，就能明确治疗错HE畸形所需的间隙，从而为临床医师确定减数方案提供定量参考。经典方丝弓矫治技术个性化诊断系统还包括治疗难度的评估。Gramling通过对安氏Ⅱ类错HE矫治与否进行分组对比，分析颅颌面侧貌形态、牙列及牙列关系对疗效的影响，得出各测量项目偏离正常值时对畸形治疗难度的贡献权重及难度系数。测量分析中超出正常范围的数值乘上相应难度系数构成难度指数。颅面形态的难度指数以及全牙列间隙的难度指数共同组成总的难度指数，其为治疗预后的评估、治疗过程的管理有重要指导意义。图1～8所示患者为牙型Ⅰ类、骨型Ⅱ类、严重双颌前突、露龈笑的20岁女性，颅面分析难度指数为64，颅面及牙列总难度指数合计为97.75，说明患者矫治难度中等。牙列间隙分析显示排齐内收前牙需19 mm间隙，而全牙列间隙不足共37.5 mm，根据经典方丝弓个性化诊断系统，提示患者需减数4颗第一前磨牙和4颗第三磨牙。采用定向力矫治技术治疗后患者面形协调。下颌平面角和PFH/AFH得到较好的保持。下切牙从108.5°直立到90°，上切牙得到内收并压低。Z角从50.5°增加至72.5°。因此，经典方丝弓定向力矫治技术中的个性化诊断系统是内容全面、使用方便的诊断分析系统，为正畸医师提供了清晰的治疗路线图。任何治疗技术都是为了实现其治疗理念所设计的。以Tweed医师的治疗目标和治疗理念为基础，Merrifield医师将原来的12组弓丝简化为4～5组弓丝，凝练成简单、高效而原理更完善的定向力矫治技术，其具有以下特点。对减数第一前磨牙的病例，第一恒磨牙暂时不粘接矫治器，错位严重的前牙也可暂时不结扎或仅做被动结扎。由此第二前磨牙至第二恒磨牙的托槽间距较长，可使弓丝更有效地作用于第二恒磨牙；患者感觉舒适，也可节省医师的椅旁时间。随着第二恒磨牙位置逐渐远中直立，分别在1、2个月后粘接上颌第一恒磨牙、下颌第一恒磨牙托槽。使牙齿在有效的控制下快速而精确地分次定向移动。Tweed医师尝试用Ⅲ类牵引对所有下颌后牙进行一次性支抗预备，虽然部分病例取得成功，但常导致下颌前牙唇向倾斜压低。Merrifield医师采用高位J钩牵引和10颗牙作为支抗，每次移动2颗牙，使支抗预备更可控、有序而精确，称为Merrifield的“10-2”支抗预备技术。在治疗初期牙列预备阶段，下颌第二恒磨牙已被直立后倾至合适位置，下牙列分别通过尖牙远中移动和垂直曲内收切牙关闭拔牙间隙，再依次进行下颌第一恒磨牙和第二前磨牙的支抗预备。3.使用定向力系统控制牙移动是经典方丝弓矫治技术的精髓和重要标志所谓定向力矫治系统，即所有矫治力均应引导患者牙列和颌骨产生治疗所需反应，而避免矫治力的不良反应。弓丝和牵引力的作用应相互协同，对于未成年患者，矫治力的治疗作用应与生长发育协调；对于成年患者，治疗作用则不应干扰牙列与其周边环境的正常关系，使下颌平面、HE平面、腭平面与眶耳平面的关系保持不变或将变化控制于适度范围内。治疗时发现不良变化应及时调整矫治力。当然，对于Ⅲ类错HE或下颌平面角为低角等需要垂直向扩张、下颌平面后下旋转的患者，则可采用不同的矫治力系统。正畸矫治力若不加以控制则可产生不良作用。由于牙齿本身有HE向萌出和近中移动趋势，未加控制的整平可引起磨牙升高；天然牙列下颌磨牙常前倾而有Spee曲度，矫治时若不预先直立而直接施加颌内矫治力，作为支抗的磨牙则易前倾升高，Ⅱ类牵引的垂直向分力则可加剧下颌磨牙的升高。以上作用均可使下颌向后向下旋转，产生颏部后缩、下前牙唇倾、面下1/3变
长、露龈笑、唇肌闭合不良等后果，使面形无法有效改善。因此，对于前突的Ⅱ类错HE患者，为了达到控制上颌前牙-牙槽骨（或上颌骨）并使下颌向前向上变化的目的，必须：①先使用向上向后的矫治力远中直立下颌磨牙，将下颌前牙内收直立于基骨上，同时维持或适度后倾上颌磨牙，使上颌前牙向上向后移动；②用使下颌向前向上的矫治力使下颌产生相应反应。垂直向控制必须贯穿整个治疗过程，即必须控制磨牙的垂直位置，同时控制下颌平面、腭平面和HE平面。定向力来自高位J钩牵引与弓丝的第二序列弯曲以及口内牵引力的完美配合。治疗预备阶段使用后倾曲直立下颌磨牙时，后倾曲使磨牙远中倾斜、升高，并使下前牙压低，从而使HE平面发生顺时针方向旋转。为抵抗这种不良反应，须使用高位J钩牵引，实现对下颌磨牙矢状向和垂直向的同时控制；在内收上颌前牙时配合使用高位J钩牵引，还能使上前牙在内收的同时实现压入和控根移动，使上前牙在牙槽骨内得到有控制的最大程度内收，使严重的前突畸形得以矫治。在下颌配合下前牙的冠舌向转矩可使下前牙直立并使根尖保持于牙槽骨中心。支抗预备完成后使用Ⅱ类牵引同时使用高位J钩牵引和垂直牵引，其HE力向前向上，在有效地矫正Ⅱ类关系的同时，还可控制下颌平面和HE平面，避免垂直向失控、下颌向后下旋转、下切牙唇倾离开基骨、上切牙向下向后移动而导致Ⅱ类错HE矫治失败[9]。这就是经典方丝弓定向力矫治系统的原理和使用要点。对尚有生长发育潜力的青少年患者，定向力对颌骨还有生长改型作用[12]。上颌骨通过骨缝间质增生向下向前生长[12]，配戴高位牵引J钩通过上颌牙列对上颌骨产生向上向后的力，可有效控制上颌生长，而下颌生长由于下前牙的直立、前后牙垂直方向的有效控制而产生向前向下旋转的良好反应。图9、10所示患者在定向力矫治系统作用下产生了非常好的生长改型效果：FMA角、ANB角分别从治疗前的33°和10°变为治疗后的28°和4°，PFH/AFH从治疗前的0.61变为治疗后的0.65，下颌发生非常有利的逆时针方向生长，Z角从治疗前的43.5°变为治疗后的68°，患者侧貌得到极大改善。经典方丝弓定向力的临床治疗可分为4个阶段：牙列预备、牙列治疗、牙列完成和牙列恢复。每一阶段均有明确的矫治目标。治疗目标是上下颌尖牙的远中移动、末端磨牙的直立与后倾、牙齿扭转的矫正和排齐、牙列的整平。该阶段治疗需6～9个月时间。矫治器按前述原则分次粘接，下颌使用0.457 mm×0.635 mm（0.018英寸×0.025英寸）、上颌使用0.432 mm×0.559 mm（0.017英寸×0.022英寸）的不锈钢方丝；Ω曲紧抵第二磨牙颊面管近中，下颌第二磨牙弯制15°（弓丝与颊面管相交角度）的有效后倾，使上颌第二磨牙产生5°有效后倾，以直立并逐步后倾下颌第二磨牙，维持上颌磨牙的补偿曲线。第二前磨牙托槽近中弯制外展弯以防止尖牙在J钩作用下远移过程中的颊向倾斜。整个治疗过程中必须配戴高位J钩远中移动尖牙，并抵消后倾曲产生的下切牙唇倾、下颌磨牙升高。每次复诊均须仔细检查并调整弓丝的3个序列弯曲。第一恒磨牙粘接矫治器后，还可使用链状橡皮圈辅助远中移动尖牙。治疗目标是关闭拔牙间隙、按顺序分次进行下颌后牙支抗预备、上颌补偿曲线维持或稍加大，达到尖牙和前磨牙的尖窝锁结关系，上颌第一恒磨牙近中颊尖咬合于下颌第一恒磨牙近中颊沟，第一磨牙远中颊尖及第二恒磨牙则脱离咬合关系。下颌和上颌分别使用0.483 mm×0.635 mm（0.019英寸×0.025英寸）、0.508 mm×0.635 mm（0.020英寸×0.025英寸）的不锈钢方丝在侧切牙远中弯制关闭曲以关闭间隙，上颌配合高位J钩内收并压低上前牙，下颌则配合垂直牵引控制下切牙位置和HE平面。间隙关闭后再分次直立后倾下颌第一恒磨牙、第二前磨牙进行下颌支抗预备，为矫正Ⅱ类关系做准备。对于严重前突的Ⅱ类患者，若通过以上治疗充分利用拔牙间隙内收前牙后，后牙仍为远中关系而上前牙仍显前突，则还需考虑后牙段减数以进一步内收上牙列。下颌在支抗预备完成后用0.546 mm×0.711 mm（0.021 5英寸×0.028英寸）全尺寸稳定弓丝，上颌用0.508 mm×0.635 mm（0.020英寸×0.025英寸）带圈垂直开大曲弓丝，配合高位J钩牵引、Ⅱ类牵引和垂直牵引分次后移上颌后牙段，再次远移上颌尖牙后，使用0.508 mm×0.635 mm（0.020英寸×0.025英寸）的闭合曲弓丝进一步内收上颌前牙，使严重前突的患者得到充分的矫治。该阶段治疗是对每颗牙的位置及咬合关系进行精细调整，下颌使用0.546 mm×0.711 mm（0.021 5英寸×0.028英寸）的稳定弓丝，上颌用0.546 mm×0.711 mm（0.021 5英寸×0.028英寸）弓丝，适当调整第一、二、三序列弯曲，戴用Ⅱ类牵引、垂直牵引及高位J钩牵引，达到：①尖牙、前磨牙良好的Ⅰ类锁结关系；②上颌第一恒磨牙颊尖咬合于下颌第一恒磨牙近中颊沟，上颌第一恒磨牙远中颊尖及第二恒磨牙不接触；③前牙浅覆HE、浅覆盖；④所有牙排列整齐，第二前磨牙近中牙弓完全无间隙。这就是所谓矫枉过正的“Tweed”HE。治疗完成后，由于咀嚼、吞咽等功能活动，脱离接触的第二恒磨牙自然萌出至正常的位置，前牙也可形成理想的覆HE、覆盖关系，最终形成稳定、健康的功能HE。随着时代发展，经典方丝弓定向力矫治系统展现着持久的生命力，其能实现对牙移动、牙列三维方向的有效控制，充分释放生长发育潜力，最大程度地改善面部美观。定向力矫治系统的牙列容积概念、支抗预备及对磨牙和切牙的垂直向控制是正畸治疗的基本理念，了解并掌握其中的精髓，对更好地分析、理解和掌握现代各种矫治技术有重要意义；同时，经典方丝弓技术强调的弓丝弯制训练，也是正畸医师必须具备的临床操作技能。卢海平 博士、主任医师。中华口腔医学会口腔正畸专业委员会常委、美国Tweed国际基金会正畸研究和培训中心教官、北京大学中国Tweed中心教官、傅民魁口腔正畸研究中心副主任、美国Case Western Reserve 大学国际口腔正畸培训部共同主任以及英国爱丁堡皇家外科学院口腔正畸专科院士、国际牙医师学院院士、世界牙科联盟（FDI）牙科临床委员会委员。现任中华口腔医学会民营口腔分会第三届主任委员、浙江中医药大学口腔医学院副院长。主编《口腔正畸病例精选》、《经典方丝弓矫治技术——弓丝弯制与基本训练大全》、《经典方丝弓矫治技术——原理与操作技术详解》，副主编《口腔正畸专科教程》，参编7本专著。在国内外期刊发表论文20篇。来源于中华口腔
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