[摘要]  随着口腔诊治技术和材料的不断进步，复杂冠根折的治疗理念也更加科学。本文对复杂冠根折的流行病学特点、发病原因、临床特征进行归纳，从复杂冠根折如何确诊、治疗思路和技术的推荐、年轻恒牙的处理特点等方面进行阐述，从中体现美学、功能和微创的协调平衡，以期系统化复杂冠根折的治疗策略，从而指导临床工作。

[关键词]  复杂冠根折；治疗；微创

冠根折为外伤造成牙齿的釉质、牙本质和牙骨质折断，未累及牙髓者称为简单冠根折，累及牙髓则称为复杂冠根折。随着口腔诊治技术和材料的进步，复杂冠根折的治疗理念也更加科学。美学、功能和微创是外伤牙治疗需要兼顾的三大方面。复杂冠根折时正确的应急处理、接续治疗的规范化诊治思路和精细的治疗措施是实现良好治疗效果的重要保证，理论和实践技能的系统化是当前口腔医生提高治疗能力的关键。本文对复杂冠根折的临床表现和治疗策略进行总结，以期为临床医生正确诊断及实施治疗提供帮助。

1、复杂冠根折的流行病学特点及发病原因

1.1 流行病学特点

根据临床调查，复杂冠根折的发生率占全部牙外伤的8.2%左右[1]，占冠根折损伤总数的97.3%左右[2]，由此可见，绝大部分的冠根折病例属于复杂性冠根折。完全萌出的恒前牙通常发生复杂冠根折，而部分萌出的牙齿多为简单冠根折，复杂冠根折则少见；乳切牙外伤移位多见，发生冠根折的病例相对罕见。

1.2 复杂冠根折的病因

成人和儿童发生复杂冠根折的病因在细节上有所不同，成人的病因较多为运动和交通事故，儿童多为学步和校园事件。复杂冠根折的病因也可以分为直接牙外伤和间接牙外伤，前者是指牙齿直接碰撞操场土地、器械、桌椅等物体发生的损伤，后者是指颏部在打架或跌倒时受创撞击，下颌牙弓对上颌产生强有力的闭口作用导致上颌牙齿损伤。近年来，医源性牙外伤的患病率上升，是医生需要防范和应当重视的问题。

2 、复杂冠根折的临床特征

前牙外伤通常为直接牙外伤，外力的撞击方向决定了外伤的类型。一般正面撞击较典型，易发生复杂冠折或复杂冠根折，临床表现为斜折、纵折、粉碎性折等，有时有多颗牙受累；年轻恒牙多发生不完全性折裂，冠方断端通常因为牙髓和牙周纤维的牵拉，导致仅有轻微移动或保持在原位不脱落，易被误诊或漏诊，临床医生应引起重视。

后牙区域的冠根折常会造成前磨牙、磨牙的颊尖或舌尖折断，通常为简单冠根折。后牙冠根折往往为间接性损伤，常见于治疗后的牙齿，易被忽视。

医源性因素导致的冠根折多见于前磨牙和磨牙区域，冠根折多为纵向，可因根管充填时的侧方加压、黏固桩核操作、桩核的腐蚀作用或不良修复体等因素造成[3-9]。

多数复杂冠根折患牙的疼痛轻微[10]，只有在行使功能时，冠方断端的松动会出现症状加重，当牙髓暴露时会出现锐痛。

3、复杂冠根折的诊断

在复杂冠根折的诊断中，有3个方面具有重要意义：

（1）临床特征是诊断的重要依据，

（2）影像学检查是有力的支持，

（3）特殊辅助检查是必要手段。在诊断中，医生除了仔细进行临床检查外，还需要结合影像学检查和特殊辅助检查，例如牙科显微镜检查。

进行影像学检查时，需注意以下问题。

（1）变换角度X线投照的必要性。有些冠根折在行正常角度摄片时不易被发现，变换角度再次摄片则可能被发现（图1）。

（2）X线片可调整灰度进行动态对比审阅。如图2所示，同一张X线片经灰度调整后，清晰显示根折影像。

（3）X线片结果具有隐蔽性，需仔细结合临床检查进行判断。如图3所示，X线片未见折裂线（图3A），而临床检查可见明显的纵折（图3B）；有时X线片仅显示1条折裂线（图3C），而临床检查发现为复杂冠根折（图3D）。

（4）锥形束CT也经常用于诊断复杂冠根折，但其分辨能力也是有限的，常见分辨率为0.25、0.125、0.075 mm，有些冠根折可能分辨不出来，临床上要进行科学理智地分析。

左：未见根折；右：可见根折。

图 1 21变换X线投照角度根尖片 

左：疑似根折；右：可见明显根折。

图 2 X线片不同灰度值的对比结果

A：X线片未显示根折；

B：临床检查可见明显根折；

C：X线片仅显示1条唇侧牙折线，舌侧折裂线不清晰；

D：临床检查可见右侧上颌中切牙出现明显冠根折。

图 3 X线片与临床检查对比结果

随着微创治疗的发展，显微镜的作用逐渐被医生重视。

在进行牙折的检查和诊断时，显微镜的作用如下：

(1）弥补肉眼的局限性，可以观察到隐裂的数量、方向及程度；

(2）复杂冠根折若髓室和根管暴露，可进行细节观察；

(3）显微镜检查可以为医师判断预后、制定治疗方案提供依据，也可以为医师进行法律保护提供证据。

4、复杂冠根折的临床治疗策略

目前对牙齿冠根折病理变化和愈合机制的研究越来越深入，这为冠根折的临床治疗有效性奠定了基础。

（1）牙齿发生冠根折时，牙髓和牙周组织与口腔相通，为细菌侵入提供了通路；同时由于炎症的存在，冠根折不可能靠牙齿的自身修复来愈合，所以冠根折的首要处理是拔出冠方断端。

（2）相对而言，完全位于牙槽骨内的根折，有可能出现自身修复愈合。

（3）冠根折早期的组织学改变主要在于接近折断部位的牙髓由于细菌侵入引起急性牙髓炎，晚期可见龈缘上皮增生，进入髓腔，因此冠根折愈早治疗效果愈佳。

（4）因为新生牙骨质沿着牙折断线沉积的愈合方式很少，所以牙骨质修复基本不予考虑。基于这些病理学改变，笔者认为复杂冠根折的临床治疗包括以下内容。

4.1 应急处理

复杂冠根折进行应急处理的目的是制动、减痛。处理方法是将冠方断端与邻牙进行临时性夹板固定，固定数日后采取永久性治疗。若在诊断明确，可以即刻确定持续治疗方案，且时间允许的情况下，此步骤有时可以省略。

4.2 断冠粘接（保全治疗）

断冠粘接属于保全治疗，是指利用自体组织恢复牙体的完整性，是复杂冠根折时首先应当考虑选择的方案。如果严格选择适应证，正确操作，断冠粘接可以达到较好的保全效果。断冠粘接的适应证比较严格，仅适用于冠中1/3处斜向牙龈下2 mm以内的冠根折。

进行断冠粘接时应注意：

(1）理想情况是冠折起于冠中而止于龈下2 mm以内；

(2）粘接前需进行切龈手术，并使用排龈线。刘阗等[11]通过临床回顾性观察，发现2年断冠再接术保留率为94.47%。据Cavalleri等[12]报道，5年断冠再接保留率为90%。临床上断冠粘接失败多为二次外伤所致。也有学者对该方法的远期效果存在疑虑。郑树国等[13]认为，断冠粘接的牙齿无法承担过大的咬合力，只是一种过渡性的治疗方法。

4.3 保根治疗

保根治疗是在保全治疗失败或不能进行时，保留和利用以牙根为主的部分牙体的治疗方案，主要包括：牙龈切除术及牙冠延长术、正畸牵引术、牙槽内牙根移位术、牙半切除术、牙根保留术等。

4.3.1 牙龈切除术及牙冠延长术 

适应证：折断线在牙槽嵴顶的冠方，龈袋超过2 mm，可采用牙龈切除术；折断线在牙槽嵴顶根方1 mm以内，唇侧低龈型可采用牙冠延长术。二者均需兼顾美学效果，腭侧条件不足时可适当放宽适应证。甄敏等[14]认为，唇侧折裂大于冠长3/4，同时舌侧折裂深达骨嵴顶根方1 mm以上的上前牙不是牙冠延长术的良好适应证，慎重采用。

牙龈切除术及牙冠延长术术后需达到的最低标准：牙齿折断线的最低点至少要平齐牙龈，且应保证临床冠根比例为1∶1或更低。

行牙冠延长术时需注意几个问题：

(1）术前要评估修复体舌腭侧止点，一般要求在龈下5 mm以内。

(2）注意腭侧牙龈增生的问题。

(3）注意腭侧病理性牙周袋的形成情况，若出现应该定期清理，局部用药。

(4）术后每5年为1个周期，牙体会向唇侧移位约0.8 mm[10]。

4.3.2 正畸牵引术 

正畸牵引术是通过正畸的方法牵引根尖端至龈上，目前临床应用已经比较广泛。

正畸牵引术的适应证为：在根长和冠根比例（最低1∶

(1）能得到保证时，折裂线应位于牙槽嵴顶根方1 mm以上，牵引结果能达到断端裸露于龈上。

该方法的优点较多，包括以下几点：

（1）缓慢牵引可以促进牙龈和牙槽骨向下生长，维护和重建美观位置，恢复稳定，而快速牵引是对牙周膜纤维进行牵拉重建，避免了明显的骨重建；

（2）正畸牵引通常引起龈缘向冠方生长，有助于防止舌侧牙龈增生问题，保证牙龈状态健康；

（3）能够保持牙髓的活力，对年轻恒牙有利。缺点是最终完成修复的耗时太长。

行正畸牵引术需注意以下问题：

（1）成熟恒牙的冠根折在拔出冠方断端之前可先对断端与邻牙进行夹板固定及根管治疗，再行牵引。

（2）年轻恒牙完全折断时，可先行盖髓术或牙髓切断术，直到牙本质桥建立，3个月后再进行牵引。

（3）年轻恒牙不完全性垂直冠根折时，可先行盖髓术或牙髓切断术，直到牙本质桥建立，牵引术后，再去除冠方断端并进行断冠粘接复位。

（4）对于牵引装置，可在相应牙冠的位置黏固悬浮的美容牙面或用正畸钢丝将桥体固定在邻牙上，以改善美观。

（5）磁附着体是新型的正畸牵引方法，即用1或2块钕-铁-硼磁铁黏固在断根上，更大的另一极固定在一个可摘义齿上，经过9~11周完成牵引。

4.3.3 牙槽内牙根移位术 

牙槽内牙根移位术是通过外科方法将根方断端拔出到龈上使断端暴露的方法。该方法适应证如下。

（1）仅可用于牙根发育完成的病例，牙颈部折断线在龈下不超过4 mm，横断面为横向单发性牙折且折断线以上的断根大于或等于同名牙的冠长，否则不利于桩冠的固位及受力；可以通过牙槽窝内移动、旋转完成牙根断端的暴露。2）适用于已进行根管治疗或能够进行根管治疗的外伤牙，但是陈旧性外伤且根管闭锁的牙以及年轻恒牙除外，不适用于该方法。

禁忌证：

（1）严重牙周病的患牙；

（2）牙根过短、弯曲、根管闭锁；

（3）牙根伴多发性折或隐裂；

该方法治疗过程快，牙齿位置稳定，但有发生牙根吸收和牙周组织边缘退缩的风险。

笔者总结了行牙槽内牙根移位术的经验，进行该术式时应注意以下问题。

1）外伤后何时去除冠方断端对治疗成功率的影响不大，但有研究[10]认为，延期2~3周去除冠方断端，有利于牙周膜的炎症恢复。Warfvinge等[15]则认为，延迟3~4周治疗效果会更好，同时，选择延迟治疗必须使用氧化锌丁香油酚暂封根管。

2）要求牙根固定的位置至少高于牙槽骨2~3 mm或平龈。

3）对于之前没有进行根管治疗的牙齿，可在术后6个月进行永久根管充填和修复；若术前已进行永久性根管充填，则可在术后2个月修复。

4）对于腭侧斜向的冠根折，应先将牙根旋转180°再固定，通常可取得良好的术后效果。

5）术后牙根吸收（表面性吸收）较少见，有学者[16]观察到牙颈部吸收率为1/19；外伤后2个月内有时可观察到替代性吸收，大多数吸收发生在严重外伤后1年。

6）陈旧性根管治疗的牙齿，因易发生与牙槽骨的粘连，受到外力致伤时，若行牙根移位术，易因操作困难而失败，特别是易发生牙碎裂。

4.3.4 牙半切除术 

牙外伤时出现涉及一根的根裂、根折或外伤牙折线位于龈下过深者可采用牙半切除术。牙半切除术的适应证还包括：

(1）多根牙中仅涉及一根的严重垂直骨吸收，或涉及一根的牙根内吸收或外吸收，其余牙根有足量骨支持；

(2）根分叉病变时一根受累，另一根较健康，牙周基础治疗及翻瓣术效果不佳者；

(3）多根牙的髓室底、髓室或根管侧壁穿孔无法修补，或位于龈下或根分叉区有严重龋坏，行牙半切除术可暴露病变部位；

(4）多根牙有一根的根管阻塞无法通过，但该根存在根尖周病变；

(5）相邻牙的牙根过于靠近，不利于自洁；

(6）牙半切除术后余留牙体可做义齿基牙，具有修复价值。

4.3.5 牙根保留术 

青少年患者中，部分冠根折患牙虽无法修复，但仍需保留牙根部分，可行牙根保留术，主要目的在于维持牙槽骨量[17]。该手术的推荐操作步骤如下：局部麻醉下翻瓣，去除牙槽骨上的牙齿折断部分，缝合龈瓣以覆盖暴露的牙根和牙髓，戴间隙保持器[10]。

4.4 替代治疗

替代治疗是指在外伤牙齿无法保留拔除后，以人工或自体牙替代原位天然牙的治疗方案。拔牙适应证是针对冠方断端累及超过临床牙根1/3的牙齿以及沿牙齿长轴折断的患牙，其根长不足，冠根比例失调，此时可考虑拔除。拔牙时注意问题包括：手术拔除牙根时尽可能采用微创术式；若采用拔除术，种植前应采用位点保存或早期种植等，拔除后可采用即刻种植、早期种植、延期种植和自体移植等。

4.4.1 种植治疗 

即刻种植可以减少手术次数，缩短时间，能够保存牙槽窝周围的软硬组织，美观效果良好；但远期美学效果仍有争议，容易出现骨和牙龈缺陷，如前牙黑三角现象等，因此要严格选择适应证。Chrcanovic等[18]认为，在严格控制适应证的前提下，即刻种植的植体存留率可以达到95%以上。此外，也可以进行早期或延期种植手术，可以达到良好的效果。

4.4.2 自体牙移植术 

理想和经典的自体牙移植术是将自身牙根尚未发育完全的牙完整取出，移植到口内其他缺牙部位。据报道[19-20]，14~19岁为最佳移植时机，此年龄段第三磨牙的牙根已经发育至牙根全长的2/3，移植后牙齿的牙根可继续发育成熟，稳固生长在所植入的牙槽窝内。复杂冠根折时拔除外伤牙后同时可以利用合适的恒牙进行移植，但要注意牙齿的匹配程度、牙根处理、牙髓治疗和术后固定等问题，远期可能会发生不同程度的牙周问题。

发育中的前磨牙的自体移植术已经被证明是替代缺失牙的较理想的治疗方法，当供体牙根形成已占全牙根长度2/3~4/5时，成功率可超过80%[21]。如遵循正确的移植原则，自体牙移植术的成功率较高。Czochrowska等[22]对自体牙移植术后进行了17~41年的长期观察，报告存留率为90%，成功率为79%；缺点包括移植后牙齿有死髓及牙槽骨吸收现象。

5,年轻恒牙的处理

年轻恒牙发生垂直冠根折时，若折断线止于或略低于牙槽嵴顶，可采用盖髓或活髓切断术治疗，以尝试保存牙髓活力，为日后的正畸牵引及修复作准备，Ca(OH)2是适宜的盖髓材料。对无法保留牙髓的年轻恒牙，可采用根尖诱导、牙髓血管再生技术促进根尖发育完成，也可以通过根尖屏障术的方法封闭根尖孔。

6,其他相关注意问题

复杂冠根折治疗策略的实施要依据标准诊治思路、现有临床条件及患者的最终选择而定[23]。作为医生，正确诊断和引导是极其重要的。患者知情同意书的签署既是有效的法律保护，也是对患者依从性的约束。临床定期随访时间建议为术后1、2、4、12、24、48周，根据随访时的情况酌情更改进一步的治疗方案。在治疗全过程中，对美学、功能和微创均应予以考虑，三者达到有效的平衡是目前对包括复杂冠根折在内的牙外伤治疗的现代主流思路。

来源：原创  张英 华西口腔医学杂志兔子红箭头引导关注