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【专家论坛】暂时修复体的临床应用与材料选择 科贸嘉友收录

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人气:-发表时间:2017-07-26 09:29【

[摘要]  良好的暂时修复体有利于永久修复,但临床医生常因其使用时间短而忽略其制作。本文在回顾暂时修复体临床应用的基础上,总结其在口腔治疗中的临床意义及两种常用的暂时修复材料。

[关键词]  暂时修复体;临床应用;意义;材料


暂时修复体是指在最终修复体戴入前维持修复空间、发挥美观和咀嚼功能的固定或可摘修复体[1]。暂时修复体也被称为临时修复体或过渡修复体,其英文词汇包括provisional restorations、temporary restorations、 interim restorations。 provisional的中文解释为“在一定时期内使用且未来会被替换的”; temporary的中文注解为“只能持续较短时间,非永久的”,interim意为“过渡时期的”[2]。笔者认为,provisional restorations可译为“暂时修复体”,temporary restorations应译为“临时修复体”。前者用于需要较长周期根管治疗、牙周治疗或修复治疗等患牙的暂时性修复,后者用于短期修复治疗的暂时性修复;interim通常用于过渡性的可摘义齿(interim removable denture,IRD)。


暂时修复体除使用寿命与颜色外,其生物学与功能等方面的要求应与最终修复体基本一致,即应具有良好的邻接、咬合、边缘、轴面形态,并且与上下牙列协调等。良好的暂时修复体有利于最终修复体的顺利就位,节省最终修复体的试戴与调改时间,达到最佳的最终修复效果。然而,临床医生通常因暂时修复体的使用时间较短而忽略其重要性,制作完成的暂时修复体的边缘、邻接及咬合等方面均不能达到要求。

笔者对暂时修复体在口腔治疗中的临床意义、暂时修复材料的选择及应用等进行论述,以提高临床医生对暂时修复体的认识与理解,在临床工作中重视并规范暂时修复体的制作与应用。


1 ,暂时修复体在修复治疗中的意义

1.1  保护牙髓

活髓牙牙体预备后牙本质暴露,易出现不同程度的敏感症状。暂时修复体可有效隔离物理、化学及生物刺激,减少外界对牙髓的损害[3]。


1.2  保护牙龈

良好的暂时修复体边缘应与基牙预备后的肩台密合且无悬突,且外形突度正确、表面高度抛光,从而有效防止菌斑的沉积,维护牙周组织的健康[4]。如果暂时修复体的边缘不密合、外形过突或不足、表面粗糙多孔,则易堆积菌斑并刺激牙龈,导致牙龈红肿、增生或退缩。对于美学区的修复,尤其是高位笑线的患者,制取终印模时龈缘的位置是否正确是前牙美学修复的关键,良好的暂时修复体有利于稳定龈缘的位置,获得理想的美学修复效果。


1.3  恢复咀嚼功能

多个牙修复时,暂时修复体可在治疗期间恢复患者的咀嚼功能,维持颞下颌关节功能运动的稳定与协调。


1.4  恢复前牙的美观

对于前牙区牙体缺损或牙列缺损的患者,暂时修复体可在治疗期间恢复前牙的外形及患者的发音,并恢复或创建唇颊组织的正常丰满度。

在较长周期的牙体牙髓、牙周基础治疗中,更需要高质量的暂时冠隔绝外界对牙髓的刺激,恢复美观与功能。因此,暂时冠应有良好的边缘适合性,正确的解剖外形,轴面尤其是龈外展隙区域均应高度抛光,以保持并改善龈缘的健康,稳定龈缘位置。


1.5  稳定牙齿的位置与咬合关系

暂时冠通过与对牙合牙的尖窝接触可防止牙预备体向牙合方的过长,避免因对牙的伸长而丧失牙合面修复空间,尤其是对牙合龈距较短的第二磨牙进行金属全冠或全锆冠修复时。暂时冠应恢复与邻牙间良好的邻接关系以防止牙预备体的近远中向移位和食物嵌塞,如果戴用暂时冠期间出现食物嵌塞则会导致最终的冠修复体出现邻接点丧失。同时,暂时修复体可维持稳定的咬合关系,避免咬合创伤。


1.6  预判最终修复效果

1.6.1  预判美学修复效果 

 根据诊断蜡型(wax-up)或诊断饰面(mock-up)制作暂时修复体并戴入患者口内,依据标准美学信息,包括休息位时上前牙暴露量、上中切牙的突度、颈缘到切缘的长度值(10~11 mm)、宽长比例(75%~80%)及正面观时上前牙之间的宽度比例等,结合患者的个性要求评估并调改暂时修复体,以同时满足前牙美学修复的标准及患者的个性需求。因此,对于需要改变前牙形态、排列等高美学风险的病例,医生不仅要制作诊断饰面与患者交流,还应制作暂时修复体戴入患者口内,进一步预告最终美学修复的效果,患者也可以通过较长周期的佩戴对暂时修复体的美学效果提出修改意见,医生根据患者的反馈并结合其脸型、上唇笑线、休息位时上中切牙切端暴露量等信息做进一步的细微调改[5]。当医患双方均对暂时修复体的美学修复效果满意后才可制取终印模,同时记录暂时修复体的外形,并将翻制后的石膏模型及口内比色照片等信息传送给技师。技师只有在获得上述美学信息后才能制作出医生与患者均认可的最终修复体。如果医生没有为技师提供指导最终修复体制作的暂时修复体美学信息,技师只能在石膏模型上根据患牙的标准形态学参数并参考邻牙形态,同时借助技师的想象力制作标准化的最终修复体,无法准确、完整、生动地反映患者口内情况,常常会导致最终修复体无法达到理想的美学修复效果。


1.6.2  咬合功能调整与验证 

 前导(anterior guidance)对前牙区的修复起着重要作用,前导与患者个体的契合度决定了患者戴入修复体后的舒适度,影响修复体的使用寿命,其重要性仅次于正中关系,错误的前导可导致修复失败,引起口颌系统的改变,严重时甚至会诱发颞下颌关节的功能紊乱和器质性病变。然而,临床医生在前牙区美学修复时很少会关注及记录患者的前导并将此信息准确传达给技师。


个别前牙的缺损或缺失一般可通过余留牙确定前导,但如果涉及多个前牙的牙体或牙列缺损就必须重建前导关系。其中暂时修复体是建立并形成合理前导的有效手段,当调改暂时修复体获得正确的前导后,可通过两个方法将前导信息转移或复制到最终修复体。1)制取暂时修复体印模并灌注石膏模型,记录患者的静态咬合关系(牙尖交错位)及髁突动态运动特征(前伸髁导斜度和侧方髁导斜度),面弓转移后上半可调牙合架。通过此步骤,技师既可通过暂时冠的模型直观地获得上颌切牙舌面、切缘及下颌切牙唇面、切缘的位置和形态等信息,也可在此牙合架上制作个性化切导盘(图1)复制暂时修复体的前导用于永久性修复体前牙舌面形态的制作。2)使用计算机辅助设计和计算机辅助制作(computer aided design and computer aided manufacturing,CAD/CAM)技术,通过扫描仪采集暂时修复体石膏模型的信息,用CAD/CAM系统的复制功能,在暂时修复体的基础上进行永久修复体的设计,得以将暂时修复体的美学及前导等信息准确地传递给最终修复体(图2)。

 

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在全牙列咬合重建的修复过程中,可以首先按照计划升高的垂直距离来记录患者的咬合关系,然后将模型上牙合架,按照修复目标制作诊断蜡型以及暂时冠(联冠)。

在患者戴用1~3个月后,评估所建立的颌位关系是否正确,其具体的评判标准如下:

(1)暂时修复体未出现脱粘接(debonding);

(2)暂时修复体具有良好的咬合接触且无滑动;

(3)基牙无松动或松动度未增加;

(4)患者无不适[6]。再将咬合重建后建立的正确的咬合关系以及牙合面形态等信息用印模或数字化扫描等方法传递至最终修复体(图3)。

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1.7  牙体预备量的检查

在后牙区尤其是第二磨牙进行冠修复时,临床医生通常难以通过直视准确地判断牙体预备量是否足够,尤其是需要较少牙合面预备量的金属全冠或者全锆冠的牙体预备。此时,可以使用卡尺测量暂时冠的面厚度,以确保能够达到所需要的牙体预备量,从而保证最终修复体的牙合面具备理想的形态及厚度[6]。

1.8  残冠的堆核导板

根管治疗后的牙体缺损需行全冠修复时,可使用双固化型树脂类核材料充填冠方的牙体缺损,以建立良好的冠修复的固位形与抗力形。然而,当冠方缺损面积过大时,难以直接在口内使用树脂核材料进行塑形,此时可将暂时冠作为导板辅助核的堆塑成形(core build-up),然后再按照全冠牙体预备的要求进一步修整其固位形与抗力形,开辟适量的冠修复空间[6]。

1.9  检查基牙就位道

联冠或需行固定夹板修复松动基牙时,可通过检查经重衬后的暂时冠是否可完全就位以判断多个基牙轴面就位道的平行度[7]。


2 ,暂时修复体在其他口腔治疗中的意义

2.1  牙周手术后维持龈缘的位置与形态

牙周手术尤其是前牙区的牙冠延长术(crown lengthening surgery)后,可即刻戴入制作完成的暂时冠以维持手术形成的龈缘位置与形态,术后应视牙龈生物型、手术范围、创伤大小及缝合技术等确定最终修复体的印模时机,应在牙周组织恢复健康且龈边缘的位置稳定后才能制取终印模,通常需1~3个月,对于高位笑线的患者更需慎重选择最终修复的时机[8]。


2.2  缺牙区软组织的塑形

使用暂时修复体塑形并维持桥体组织面的软组织,或用具备理想凸面形态的暂时冠引导并塑形种植体穿龈区周围的软组织。


对固定桥桥体组织面的塑形应该尽可能采用粘接桥等固定式的暂时修复体,以提高塑形的效率与效果,或使用过渡性的可摘义齿,但应要求患者尽可能减少摘下的次数。下颌前牙区滞留乳牙拔除后即刻戴入过渡性的可摘义齿,使用复合树脂将缺牙区人工牙组织面堆塑为卵圆形,并延至拔牙窝内2~3 mm,以维持龈乳头的形态(图4)。


前牙区种植的牙龈美学受多种因素影响,包括植体位置及穿龈轮廓、牙龈类型、龈乳头高度和对称性、口腔卫生维护情况等。为了达到理想的牙龈美学效果,暂时冠在其中起到了重要作用。在种植体支持的单冠修复中,常采用螺丝固位临时基台制作暂时冠对穿龈区的软组织进行塑形[9](图5)。近年有学者提出“one abutment—one time”的概念,即基台一经接入便不再取下,不更换基台可减少种植体周围顶部的骨改建、稳定种植体周围软组织并简化种植修复流程[10-11]。

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可通过种植体支持的暂时冠并采用动态加压技术(dynamic compression technique)对牙龈进行塑形[12],具体步骤(图6)如下。1)加压阶段:在最初2周,医生使用铅笔在需塑形的与牙龈相对应的暂时冠龈方的近远中区域做标记,然后在标记区内添加流体树脂或复合树脂,光固化后高度抛光以避免菌斑聚集。在该阶段,暂时冠外形应稍大于未来永久冠的外形,从而对该区域的牙龈施加一定压力,挤压牙龈至合适的位置。戴入暂时冠后,其周围的牙龈会出现短暂的缺血,表现为种植体周围软组织发白。医生应控制施加压力的大小,使牙龈发白的范围不超过邻牙的中线,并可在15 min内消失,以避免牙龈组织的坏死;完成暂时冠的固定后,医生应确认缺血处的牙龈区血液可重新灌注后方可让患者离开。2)释放压力阶段:2周后,调磨暂时冠近远中面的穿龈区,使其外形略小于最终的牙冠,为软组织生长创造空间以引导龈乳头长入预留区域。上述两阶段均需通过多次复诊修改逐步实现对牙龈的塑形,待塑形完成后再制取基台水平的终印模。为了准确转移通过暂时冠塑造出的穿龈轮廓,可制作与其轮廓一致的个性化印模转移杆,或直接将暂时冠作为印模转移杆使用。

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2.3  评估可疑基牙的预后

对于因牙隐裂、根分叉病变、根尖周病或牙周病等原因需较长周期的预后观察时,应先对患牙进行暂时冠修复,延长观察周期至1~3个月,待患牙的症状无进展或好转后再行永久修复。

2.4  作为牙周及种植手术导板

前牙区的牙冠延长术及种植手术成功的关键是保证最终修复体颈缘与牙槽嵴之间的生物学宽度。在冠延长术中,需使牙槽嵴位于最终修复体边缘根方约3 mm;种植体肩台应位于最终修复体颈缘根方3 mm,并保留1.8~2 mm的颊侧骨板[13]。因此,在术中翻瓣后应将具有理想颈缘位置的暂时冠戴入,测量其边缘与牙槽嵴顶之间的距离,以指导手术中牙槽嵴的磨除量及种植体植入的深度(图7)。

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3 ,暂时修复材料的选择与应用

目前尚没有一种材料可以完全满足暂时修复体的所有美学与功能需求[14],同一种材料不同品牌的性能与临床表现也存在差异。临床医生应熟悉每种材料的特性,根据不同的临床需求选择合适的材料制作暂时修复体。常用的暂时修复材料分为两类,第一类为丙烯酸树脂材料,包括聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate,PMMA)和聚甲基丙烯酸乙酯(polyethylmethaecrylate,PEMA);第二类为复合树脂,是目前临床应用最广泛的暂时修复材料,根据成分分为双组份丙烯酸(bis-acryl)、甲基丙烯酸缩水甘油酯(bis-GMA)或聚氨酯橡胶(urethane rubber)树脂[15]。本文对PMMA和双组份丙烯酸复合树脂(bis-acrylcomposite,BAC)做简要介绍。

3.1  PMMA暂时修复材料

PMMA通过甲基丙烯酸甲酯的自由基聚合而成,作为传统的暂时修复材料,具有价格低、抛光性好、强度高、边缘适合性好及色泽稳定等特点[16],可用于单颗或多单位暂时修复体的制作。其缺点是操作较复杂且技术敏感性高,聚合过程中会产热并释放刺激性气味,材料中的单体可能刺激牙髓,聚合后体积收缩较大。但上述缺点均可以通过下述技术进行弥补或克服,即在牙体预备前使用PMMA在模型上制作暂时修复体的形壳(shell provisionals, SP),牙体预备后在口内使用流动性好的PMMA材料重衬SP的组织面,SP可与重衬的PMMA形成良好的化学结合,并减小了PMMA的聚合收缩。固化后通过精修暂时修复体的形态及边缘,并高度抛光(图8),可获得理想的暂时冠边缘的适合性。重衬时应在大量的聚合产热前及时摘下暂时冠,并将其浸泡于室温水中,以均衡或减少聚合过程中的产热及收缩[17]。

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3.2  BAC暂时修复材料

BAC克服了传统PMMA暂时修复材料的部分缺点[18]。BAC的优点包括:1)硬度高,耐磨性优于无填料的丙烯酸树脂;2)使用方便快捷,在口腔内就位75~ 90 s后即可完成固化; 3)有一定的弹性,易摘戴;4)聚合收缩和聚合放热小,聚合时气味少;5)具有放射线阻射性;6)流动树脂及树脂粘接剂的联合使用可弥补BAC不易修补的缺点;7)透明度、抛光性及美观性好,适合用于前牙区[15,19-21]。但BAC存在以下缺点,包括易碎,制作过程中易出现气泡导致边缘不密合,有变色的可能性等[21-22]。因此BAC不适用于制作多单位、牙合面厚度小于2mm或需长期使用的暂时修复体。


临床医生应根据具体情况选择合适的材料及方法制作暂时冠,对于因需要牙髓、牙周治疗及咬合重建的长期修复治疗,治疗过程中需反复摘戴暂时冠,且对暂时冠的强度有较高要求的病例,应使用PMMA而非BAC材料,因前者具备良好的抗折性,且能够重衬边缘并修补缺损。


从开始的修复设计、诊断蜡型、诊断饰面、暂时修复到最终修复,成功的修复体离不开医生与技工的精雕细琢,对于美学区的修复、需长期行牙体或牙周治疗及复杂牙列缺损的功能重建修复等更应重视暂时修复体的制作及临床意义,即依照符合修复目标的诊断蜡型制作暂时修复体,在之后的使用过程中观察并验证其美学与咬合功能,无误后才能进入最终制作的阶段。


来源: 华西口腔医学杂志

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