正畸文献阅读--成人接受治疗时的疼痛体验

摘要

目标：量化在固定矫治器正畸治疗的最初三次访视中，成人疼痛经历的强度和持续时间。次要目标是评估疼痛体验与止痛剂使用，牙齿不规则性，性别和年龄之间的关系。

材料和方法：采用前瞻性纵向研究设计。在五次正畸治疗中接受固定器械治疗的58名成人在首次预约（T0）和第一次（T1）和第二次后的四个时间点（4小时，24小时，3天和7天） （T2）使用视觉模拟量表进行常规随访调整预约。另外，受试者记录镇痛药的用量和频率。

结果：招募的女性比例稍高（57％），平均样本年龄为34.69（标准差12.11）年。在器械放置（T0）和随后的调整（T1和T2）之后24小时和3天之间出现峰痛。最高平均疼痛评分出现在T0，其次是T2和T1，这些间隔时间疼痛水平之间的差异具有统计学意义（P <0.001）。 每次治疗后止痛剂的使用都反映了疼痛体验，疼痛评分，预约和时间点都是镇痛消耗的重要预测因素。牙齿不规则性，性别或年龄的水平并不能预测疼痛水平。

结论：接受固定正畸治疗的成年患者应该被告知他们最有可能在放置器械和随后的调整就诊后1至3天内出现疼痛程度增加。（AngleOrthod。2018; 88：292-298。）

关键词：成人; 正畸治疗; 疼痛

介绍：

在正畸过程中，疼痛是一种普遍的不愉快经历，可能会影响依从性并导致避免或中断治疗和失败的治疗。患者常常对正畸拔除和治疗带来的疼痛感到担忧。大多数调查集中在青春期前和青少年期，与成年人正畸疼痛的持续时间和严重程度相关的知识相对较少，因此令人惊讶，特别是随着治疗的继续，在成人人群中消息灵通的患者表现出对治疗更加积极的态度。此外，有关初始疼痛经验的文献通常集中在器械置入后的第一周，其中相对较少的研究评估更长期的影响。

正畸疼痛与一系列因素有关，如排列紊乱的程度，使用的镇痛药和使用的器具类型。最近的Cochrane评价得出结论，初始矫正弓丝的类型与所经历的疼痛没有显著差异。此外，支架类型没有与疼痛体验的变化相关联。鉴于这些机械因素似乎与疼痛经验关系不大，详细的流行病学数据可能更好地预测成年人群疼痛经历的时间和严重程度。

因此，本研究旨在解决文献中的这些缺点，并主要评估经受正畸治疗的成人的纵向疼痛经验。次要评估疼痛体验与镇痛剂消耗，牙齿不规则性，性别和年龄之间的关系。

材料与方法

主题

对前瞻性纵向队列研究获得道德批准（参考文献QMREC2013 / 82）。成年人（年龄超过18岁）由五名专科正畸医生招募，在英格兰东南部进行成人正畸治疗。包括仅在没有任何辅助弓扩张或锚定加固的情况下仅接受固定正畸治疗的受试者。需要分离以便分组;显示牙周病，颞下颌关节功能障碍或颅面综合征;或者被规定用于慢性疾病或精神疾病的镇痛药或抗抑郁药被排除在外。

方法

为参与治疗潜在成人参与者的所有临床医生组织了培训和校准，强调了研究的性质，标准化咬合照片的方法，器具放置，连接方法和弓丝顺序等。在书面知情同意后，在基线（T0）获得标准化的咬合照片。所有患者均在上弓或两个弓上接受了经过预调整的Edgewise固定矫治器（0.022 3 0.028英寸狭缝尺寸）。支架放置后的初始弓丝是标准的0.014英寸超弹性镍钛，在第一次（T1）时降级并在第二次（T2）常规随访时用标准的0.016英寸超弹性镍钛代替，预约调整，每次预约间隔6（±1）周。弓丝只使用弹性结扎线，避免在接合位置上完全接合，特别是移位的牙齿。放置正畸矫治器（T0）后，要求受试者在4小时，1天，然后每天连续使用视觉模拟评分（VAS）记录他们的疼痛经历，总共7天，并且使用任何镇痛剂，就药物类型，剂量和频率而言。这在T1和T2例行随访调整预约后重复。VAS有一个无标记的水平100毫米线，两端都没有疼痛和极度疼痛。要求受试者在给定的时间点沿VAS标记垂直线，最好地代表其疼痛强度。为了进行数据分析，将VAS评分降至四个时间点：4小时，24小时，2天和3天，以及调整后的4-7天。

调查问卷使用预付自编信封寄回主办单位。关于协议偏差，所有未通过预约的受试者都被再次预约并打电话确认出席。任何希望退出研究的患者都可以随时这样做，并保证不会影响他们的继续治疗。

基线数据包括人口特征。利用Little的不规则性指数（LI; 29）来评估牙齿不规则度，从右侧尖牙的近中点到左侧尖牙的近中点之间的相邻接触点之间的线性距离的总和。这是针对每个使用数字卡尺（150mm DIN 862，ABSOLUTE Digimatic卡尺，Mitutoyo标准型号500-191U，Mitutoyo Ltd，Hampshire，UK）在基线（T0）处测量牙弓，分辨率为±0.01mm。

统计分析

对疼痛（VAS）评分和每次镇痛消耗（T0，T1和T2）和时间点进行描述性统计。调整后4小时，24小时，3天和7天将镇痛药的消耗集中在四个时间点上。

单变量和多变量随机效应线性回归用于评估不规则指数，预约，时间点，年龄和性别对VAS评分和镇痛消费计数的影响。在多变量分析中排除单变量分析中在P = 0.10时不显著的预测因子。预约和时间点之间可能的互动也进行了评估。所有分析均采用Stata 15统计软件包（Stata Corp，College Station，Tex）进行。

结果

招募和人口统计数据

2014年3月至2015年6月，共有70名符合研究标准的受试者被连续招募。五十八个受试者完成了所有问卷。11名（16％）受试者未能完成问卷调查，并从研究中遗失。对这11名患者的人口统计学和临床特征（牙齿不规则性）进行了检查，发现他们的损失没有引入偏倚的风险。由于使用不同大小的初始弓丝而导致计划偏差，因此删除了一个样本。

招募的女性比例稍高（57％），平均年龄34.69（标准差12.11）。平均基线（T0）切牙不规则指数评分为7.5毫米（标准差3.9）。只有6名患者（10％）接受了拔牙治疗。

疼痛（VAS）分数

对于第二个（24小时）和第三个（3天）时间点，VAS评分与第一个（4小时）时间点相比分别增加了7.69和2.75个单位，在调整牙齿不规则性和预约之后，对于最后 （7天）时间点，与第一时间点相比，VAS评分减少了4.23个单位。预约和时间点之间的相互作用并不显著（图1;表1）。

图1.三次预约中的每一个平均视觉模拟评分（VAS）评分（以y轴表示：初始绑定，第一次和第二次例行随访调整）和四个时间点（在x轴：预约后4小时，24小时，3天和7天）（N = 58）。

表1.4个时间点（4小时，24小时，3天，预约后7天）的随后调整的平均和标准差（SD）疼痛（视觉模拟评分），全样本（N = 58）

从单变量未调整的分析中可以看出，只有预约和时间点是显著疼痛（VAS）评分预测因子在P＜0.10的显著性水平。在多变量模型中，与未调整模型相比，没有观察到有意义的变化，预约和时间点保持与VAS分数的强相关性。对于第二次（T1）和第三次（T2）预约，在调整牙齿不规则性和时间点后（表2;图2），VAS评分与第一次（T0）预约分别下降8.32和5.94个单位。

表2.单变量和多变量随机效应的估计，95％置信区间（CI）和P值不规则性指数（IR），预约，时间点，性别和年龄对视觉模拟评分得分的影响的线性回归

图2.三种预约（初始，第一次和第二次例行随访调整）和四个时间点（4小时，24小时，3天和预约后7天）的预测视觉模拟评分（VAS）评分，整个样本（N = 58）。

镇痛用途

对于第二次（T1）和第三次（T2）预约，在调整VAS评分，不规则性，年龄和时间点后，分别比第一次预约镇痛消耗减少55％和46％（图3 ; 表3）。对于第二和第三时间点，在调整VAS评分，不规则性，年龄和预约后，止痛剂消费与第一（4小时）时间点相比分别增加了84％和23％。 在最后一个时间点（7天），镇痛剂消耗量比第一时间点下降了48％。 预约和时间点之间的互动并不显著。

从单变量分析可以看出，疼痛（VAS）评分，牙齿不规则性，年龄，预约（T0，T1和T2）和时间点（调整后4小时，24小时，3天和7天） ）是P＜0.10有意义水平的显著镇痛消费预测指标（图3;表3）。在多变量模型中，只有疼痛（VAS）评分，预约和时间点仍然是镇痛消费的重要预测因子。VAS评分每增加一个单位，在调整牙齿不规则性，年龄，预约和时间点后，总镇痛剂消费量增加3％。

图3.三个预约中的每一个的镇痛消耗得分的平均值（以y轴表示：初始，第一次和第二次例行随访调整）和四个时间点（x轴上：4 小时，24小时，3天和7天）（N = 58）。

表3.在4个时间点（4小时，24小时，3天和在预约后7天）后的粘接（T0）和第一次（T1）和第二次（T2）随访调整后镇痛消耗的平均值和标准偏差，整个样本（N = 58）

讨论

该纵向研究表明，在每次预约后的第一周内，在治疗的前3个月期间经历不同程度的疼痛。这反映了青少年的研究结果，并且与评估成人的有限研究保持一致。这可能反过来对生活质量产生负面影响，并进一步了解最近的一项青少年前瞻性研究的结果，其中在头3个月的治疗期间显著观察到口腔健康相关生活质量下降，疼痛被认为是促成因素之一。

在三个约定时间间隔报告的疼痛评分与其他研究一致，其中观察到同样大的疼痛反应的个体差异，并且可以由疼痛的主观性质来解释。在本研究中，平均记录的疼痛评分在所有预约间隔24小时和3天之间达到高峰。同样，这些数据与其他研究一致，其中不适的程度在24小时趋于峰值并随后减少。这些模式反映了生化改变，已知细胞因子参与炎症诱导的致敏作用，并且在器具操作后大约24小时达到峰值。此外，两种炎症介质 - 前列腺素和IL-1也在24小时达到峰值，在1周到1个月后降至基线水平。

在比较所有三次预约后，疼痛在最初（T0）之后最大，随后是第二次调整（T2），第一次调整（T1）与最低疼痛评分相关。在T0时，疼痛程度升高也可能伴随着额外的软组织炎症和溃疡。随着时间的推移，软组织不适可能随着适应而消散。然而，一个有趣的发现是观察到T2时刻平均疼痛评分增加。这可能与弓丝有关，随着尺寸的变化，直径从0.014增加到0.016英寸可以将力水平提高50％。或者，在T2时刻，牙齿可能会更彻底地结扎，导致更大的力量。Luppanapornlap等的结论是，施加重力会产生更大的疼痛，在应用后24小时达到高峰。

在目前的研究中，镇痛药的消费量与其他近期以青少年为基础的前瞻性临床试验报告的相似，证实大多数成人患者发现正畸疼痛程度适中，这导致了镇痛药的使用。此外，也许毫不奇怪，疼痛评分，预约类型（T0，T1或T2）和时间点（4小时，24小时，3天和7天）均预示镇痛药的消耗。这证实记录止痛剂消耗可以提供可靠的（如果不是间接的）疼痛反应评估。

在确定疼痛预测因素以及镇痛消耗量方面，应用了多变量建模。目前的研究没有将牙齿不规则程度确定为对疼痛水平或镇痛药使用有影响。文献中有关青少年之间联系的证据仍不清楚，有证据表明无相关性，或者实际上初始拥挤程度越大，报告的不适程度越高。理论上，随着牙齿数量不规则性增加，支架跨度减小并且施加更大的力。然而，如果使用弹性连接，如在本研究中那样，在严重拥挤的情况下，并不能实现完全接合，转化为减压，更轻的力来导致痛苦较少。这可能有助于解释牙齿不规则性与疼痛水平之间缺乏可预测性。

本研究无法将性别或年龄确定为疼痛经验或镇痛药物使用的预测因子，并且与青少年的研究一致。很难将本研究的结果与以前的研究进行比较，因为大多数后期研究结合青少年和成人患者。以患者为中心的护理是最近在卫生保健系统中引入的一个概念。其中主要因素是需要了解患者的治疗需求，经验，满意度以及医疗保健系统的整体质量。随着越来越多的成年患者正在寻求正畸治疗，越来越需要这种研究在正畸学中。因此，目前的工作机构正在评估接受固定器械治疗的成年人的疼痛经验和止痛药使用情况。更好地告知患者在器械放置和随后的调整访问之后可能产生的疼痛体验可以显著帮助管理他们的期望和治疗依从性。

本研究并非没有其局限性，从五种实践中招募了受试者，引入了不一致的可能性。但是，这种不一致性是有限的，所有从业人员都根据研究方案进行校准。此外，有人认为，在专家练习环境中招募患者会增强研究结果的普遍性，并更好地反映成人亚群中错误咬合的范围和复杂性。另一个潜在的局限性是，与正畸治疗不需要拔牙的患者相比，在正畸治疗前接受过拔牙的患者可能获得更高的疼痛水平。然而，这些仅占样本的10％ ，任何这样的风险，在拔牙和器具放置之间采用2周的最小间隔。幸运的是，没有患者在拔牙部位愈合方面遇到问题。

结论

接受固定正畸治疗的成年患者应该被告知他们最有可能在放置器械和随后的调整就诊后1至3天内出现疼痛程度增加，其中可以考虑使用镇痛药。

来源:浙一口腔正畸林军