经过根管治疗的牙齿一般是无髓牙，不会变色。少数治疗之后的牙齿仍然会变色，原因一般有以下两种：

A：变色是由于治疗以前的腐败坏死的牙髓造成的。牙髓变性时产生各种蛋白质降解产物，可形成灰黑色牙冠。另外，牙髓坏死后接受治疗及时与否将直接关系到变色的深浅。变色物质在髓腔内时间越长，变色越明显。具有宽大髓腔的年轻恒牙供血丰富，变色比较深；而成年恒牙因其供血减少，发展变为深色的可能相对为少。

B：变色是由于医源性的因素造成的。有些患者的牙齿在别的医院治疗的时候，用了碘仿等有色素沉着的物质充填了根管，所以久而久之牙齿变色了。也有可能是医生清理牙根的时候不彻底，导致一些腐败坏死的牙神经残留在根管内，时间一长就降解成有色物质，牙齿虽然经过治疗还是会变色。

本文患者是由于5年前因意外伤及上合前牙致内源性着色来院就诊要求修复变色牙齿。

检查：＃11，＃21，＃22变色；根管治疗已经完备；＃22牙扭转；＃11、＃21近中树脂充填且有金属钉辅助固位，树脂已老化并出现边缘微渗漏，继发龋坏；龈沟：2.5mm，SBI指数为1，GI指数为0，＃21、＃11间GI指数为1。

制定方案：

一：烤瓷全冠修复

二：铸瓷贴面微创修复

三：内漂泊及冷光美白

患者最终选择微创贴面修复

一：贴面制备：

A：术前比色

e.max铸瓷是由义获嘉公司出品，所以比色最好选用义获嘉匹配比色板。照片可以看出患者患牙色相属群青、饱和度较高、明度属暗灰，并且由于是内源性着色蛋白酶分解致使牙体有轻微红染。

B：牙体预备

贴面预备的术前设计也是非常重要的，比如这个病例＃11、＃21、＃22牙体上都有树脂，首先应该去处原有树脂然后从新恢复原牙树脂形态，因为树脂时间长以后会引起老化并且可能引起微渗漏，所以我设计的是包绕树脂形态；再有就是贴面要求牙体预备量为0.3-0.5mm，这种内源性染色最好预备至0.5mm，用牙周探针检查预备量或者MOCK UP检查预备量，唇面按照牙齿固有形态制备，邻面“L形”制备。为了不破坏牙龈，可以在彻底牙体预备完成以后置放排龈线，第一根中空000，完全没入，第二根选择实心排龈线，从唇侧观能暴露肩台即可；排龈线旋转式旋入，尽量不要撕裂上皮组织；暴露肩台后可以用釉质凿去处边缘“菲边”。

C：备牙后比色

D：贴面制作大约需要十天

二：基牙处理

A：上障，特富龙胶布隔离邻牙，基牙粘结面喷砂处理或用不含氟抛光膏清洁。用37%磷酸（N－Eth）酸蚀基牙粘结面30s（如果是活髓牙，则牙釉质酸蚀15-30s，牙本质酸蚀10-15s），冲洗，牙釉质吹干，牙本质保持微湿润。

B：大剂量清水冲洗，冲洗时间一定大于酸蚀时间

贴面修复是近年来微创美学修复的新进展，而其粘结环节非常关键，粘结失败是嵌体修复失败的重要原因之一。义获嘉伟瓦登特Variolink® N粘结剂的操作流程虽然很繁琐，但它是经典的4代粘结方式，它的粘接力很可靠。

C：涂牙本质处理剂1液（Syntac Primer），等15s，吹干。

D：由于是肉眼直视下预备，特别＃22为患者改形的远中，难免有暴露牙本质层的可能，所以要涂牙本质粘结剂2液（Syntac Adhesive），等10s，吹干。

E：涂牙釉质粘接剂3液（Helibond），吹均匀，光固化10s。

三、瓷嵌体组织面处理：

A、HF酸蚀20s（烤瓷60-90s，玻璃陶瓷40-60s，铸瓷20s）。氢氟酸最好冲在塑料容器或橡皮碗中，可用碱性物质中和生成盐等成分，不能冲在瓷性痰盂里，以免发生化学反应，导致痰盂变色、发黑、甚至会烧坏管道，吹干。

B：用蒸馏水超声容器震荡去除组织面残余的HF和被HF酸蚀导致的脱晶体结构，用蒸馏水震荡3分钟，这里要注意的是因为贴面厚度为0.3-0.5mm厚，所以为了防止贴面被震碎可以在震荡的时候将贴面置放于一容器中，震荡后吹干。涂全瓷处理液（Monobond N），等60s，吹干。（可用吹风机吹2min，温度80℃，热处理使瓷表面的偶联分子浓缩，可明显增强硅烷的活化效应。）

四、贴面粘结

要想做好瓷贴面修复，从一开始的设计到牙齿的制备再到最终修复体到试戴粘结完成，每一步都非常重要，而最后都粘结环节是最耗时耗力的。我们的目标就是实现天然牙－粘接剂－瓷贴面这三者之间的良好粘结关系。

A：预光照4-6s，去除多余粘结剂

B：彻底去除多余粘结剂，涂布阻氧剂，每个牙每个面至少光固化20s

五：术后处理

A：术后即刻微距拍摄分析，符合黄金比例，＃11、＃21之间，＃11、＃12之间牙龈乳头有退缩，教会患者术后牙周护理方法，定期复查。

B：术后舌侧即刻显示粘结良好，无缝对接。

C：术后2周复查侧面见宏观纹理清晰可辩

正面观牙龈乳头已经开始充填黑三角，继续密切追踪观察

E：术前术后对比

六：总结分享

瓷贴面的粘结步骤繁多冗杂，单凭一个医生是很难完成的，还需要培养一支粘结贴面的团队，各负其责。临床粘结时只要认真核对细节，避免忙中出乱，给予良好的粘结是保证贴面成功的关键环节，只要注意设计、拍摄、试戴、粘结的每一个步骤和细节，就能成就一个好的病例。

最后，感谢您的阅读，作为年轻牙医本文中有诸多不足之处敬请指出，欢迎留下您宝贵的建议，我们共同讨论、一起成长。

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