男性患者，47岁。

主 诉：右上后牙自发性疼痛数日伴咬合疼痛。

现病史：患者数日前右上后牙自发性疼痛，能定位，咬合时疼痛加重，无冷热刺激加重。患牙无院外治疗史。

既往史：无特殊。

检查：14远中邻颌面探及龋坏至牙本质深  层，穿髓。探－，冷－，叩-。松动-。牙龈无红肿，未探及牙周袋。

数码摄影x片显示：14远中邻颌面暗影，穿髓。根尖暗影。无牙周膜增宽。

诊断：14慢性根尖炎。

治疗计划：1.14根管治疗+嵌体修复。2.拔除，后期种植修复。3.不处理。

与患者沟通选择进行方案1的处理。 

处理:去龋，扩大穿髓孔，揭髓室顶，根管探查，探及颊腭两根管口，去除牙本质肩领，根管疏通:k file10#至15＃。确定wl。镍钛器械M Two根管预备至2506。根管预备中大量使用1%次氯酸钠和17%edta溶液。预备结束后生理盐水结合超声荡洗，干燥根管,根管内放置氢氧化钙糊剂，Zoe暂封。

患者自述疼痛缓解，无不适。

检查:14暂封完好无脱落。叩诊-。

处理:去除暂封物，超声根管荡洗，清除氢氧化钙糊剂，干燥根管，拍片显示2506牙胶尖适合，根管内放置AH plus,热牙胶连续波根管充填。

数码x摄影显示：近中颊根及腭根根管充填恰填，远中根管有遗漏。

显微镜下反复探查根管，未探及遗漏根管口，放置棉球，zoe暂封。转诊上级医生处理。

接下级医生病例，患者因根管遗漏未能处理转诊我处进行显微根管治疗。

患者自述无不适。

检查；14远中邻颌面暂封完好，无脱落，牙龈无红肿。叩诊－。

处理：1.建议CBCT检查。

好的开始就是成功的一半。通过CBCT了解根管的位置，形态，方向。

检查显示：近颊及腭根充填恰填，远颊根管内有少许充填物影像。根尖明显低密度影像。 

诊断：慢性根尖周炎。

处理：显微根管治疗。放置橡皮障，去除暂封，显微镜下超声去除颊侧根管上段部分牙本质，探及远中根管口，见有糊剂遮盖。Path file根管疏通，M Two根管预备至2506＃，配合3%次氯酸钠和17%EDTA超声荡洗，干燥根管，放置氢氧化钙糊剂，zoe暂封。

检查：暂封完好，牙龈无红肿。叩诊-。

处理：放置橡皮障，去除暂封，超声结合2%CHX清除远颊根管内氢氧化钙糊剂，主牙胶试合后95%酒精冲洗干燥根管，结合AH Plus糊剂连续波热牙胶垂直加压充填根管，树脂分层粘接修复牙体。建议定时复诊进行嵌体修复，患者未执行。

思考：

1.如何避免遗漏根管？

  从有至无的思路。

2.如何治疗遗漏的根管？

术前CBCT检查，根管显微镜结合超声波治疗仪的运用。

恒牙根管变异情况及发生率

双尖牙

上颌第一前磨牙：87%为双根管，其次为单根管，另有2.4%为三根管， 侧支根管发生率49.5%；

上颌第二前磨牙：75%为单根管，其次为双根管，侧支根管发生率59.5%；

作者：郑玉琪，男，重庆医科大学附属口腔医院牙体牙髓科资深主治医师，中华口腔医学会会员，中华口腔医学会牙体牙髓专业会员，重庆口腔医学会会员。从事口腔临床工作20余年。熟练掌握本专业的各项诊疗技术，具有丰富的临床经验，擅长显微根管治疗、前牙美容修复、冷光美白技术、龋病、牙髓病、根尖周病的诊治以及疑难根管治疗、显微根管治疗、热牙胶根管充填技术等。实战型口腔临床专家，第五届“登士柏”杯全国根管治疗技术竞赛全国前30强。

来源于齿道